针刀治疗膝关节诊疗思路课件.pptVIP

针刀治疗膝关节的诊疗思路 柳百智 膝关节的范围 膝部界于股部和小腿之间， 其上界为经髌骨上缘二横指处的环行线 下界为通过胫骨粗隆所作的环行线， 通过股骨内、外上髁的纵行线将膝部分为膝前区和膝后区。 下肢神经阶段分布 解剖特点 膝关节负重多，运动量大，受重力劳损及创伤的机会居全身关节之首。膝关节又是人体最复杂的关节，它不仅具备关节面、关节腔和关节囊以及半月板、韧带、滑囊、脂肪垫等，而且与周围肌腱、肌肉关系密切。这些解剖特点，使膝关节疼痛不仅发生率高，而且原因复杂繁多。 膝部解剖特点 膝关节是人体中关节面最大的关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨所构成。 髌骨对伸膝运动有增进机械效能的作用。 髌股关节的骨性标志 髌股关节由股骨下端滑车关节面和内髌骨关节面组成 中老年膝关节疾病90%发生在髌股关节，或髌股关节同时受损。 膝关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁与胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连； 故胫侧副韧带破裂时，内侧半月板边缘亦可发生撕脱，有时还可合并有前交叉韧带损伤， 三者联合的损伤称为“膝部三联伤”。 胫股之间有十字交叉韧带连接，交叉韧带有前后两条，互相交叉呈X形。 一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位；然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性外，关节的正确旋转亦受一定的影响。 膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁与胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月板相连； 一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位；然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性外，关节的正确旋转亦受一定的影响。 膝关节的韧带在不同的关节位置下其松紧程度有所不同：完全伸直位下全部韧带处于紧张状态，故无被动关节运动；在膝关节屈曲90°位置下，腓侧副韧带和胫侧副韧带的后方纤维均较松弛， 可完成以下的被动运动： 侧向5°~12°， 内旋20°~30°， 外旋6°~8° 以及轻微的前后运动，此点在检查膝部韧带损伤时应引起注意。 膝部的肌肉可分为伸肌、屈肌、内旋肌和外旋肌，其中以伸肌最为重要。 伸肌处于膝部前方，有股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌四块肌肉合成为股四头肌，其肌力约为屈肌的三倍。股四头肌收缩可使膝关节伸直，对膝关节的稳定性有重大作用；如果膝关节韧带损伤者，只要股四头肌强壮有力，可弥补韧带的缺损。 股四头肌之中以股内侧肌尤属重要，不仅其肌力较其余三者为强，并且伸膝至最后10°～15°这部分的工作由它来完成，因此股内侧肌无力即能使膝关节不能主动伸直，下楼梯就深感不便。 膝部屈肌处于后方，主要的肌肉有半腱肌、半膜肌、股二头肌、股薄肌和缝匠肌，总称为腘绳肌；另外，腘肌、腓肠肌和跖肌亦协助做屈膝运动。 膝关节的屈肌亦是旋转肌，处于内侧方的半腱肌、半膜肌、缝匠肌和股薄肌具有内旋作用； 处于外侧方的股二头肌具有外旋作用，腘肌亦为强力的内旋肌。 膝关节的滑膜结构复杂， 在前方有前上、前上内侧、前上外侧、前下内侧和前下外侧五个隐窝； 在后方有后上内侧、后上外侧、后下内侧和后下外侧四个隐窝。 膝部的滑囊众多，滑囊炎亦较其他关节多见。常见的前方滑囊有四个： 膝关节前方滑囊 外侧滑囊有四个 外侧滑囊有四个 膝关节内、外、后侧滑囊 膝关节的神经支配 前部受股神经的肌皮支、闭孔神经前支和隐神经支配； 后部受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经及闭孔神经后支支配。 作用于膝关节的肌肉及神经支配 神经支配肌肉副作用主作用臀上神经臀下神经髂胫束、阔筋膜张肌部分臀大肌保持伸肌伸 肌股神经股四头肌锁紧机制缝匠肌内 旋 小 腿 屈 肌闭孔神经内收肌股薄肌坐骨神经的胫段半腱肌、半膜肌、国肌、腓肠肌、跖肌坐骨神经的腓段股二头肌外旋小腿 隐神经支配膝关节之前内侧，分出膑下支到膑前下方皮肤。 股间肌支支配膑上部，股外肌支支配膝前外部。这些分支又互相吻合并重新分布。 闭孔神经支支配膝关节囊之后内侧，胫神经支支配膝关节囊之后侧。 腓总神经支则分布于关节囊之前外侧。返回支分布于胫骨前外面及胫腓近侧关节。小分支支配膑下脂肪垫及其邻近关节囊。 1．屈曲 150° 股二头肌(坐骨神经，L4～S2) 半腱肌(坐骨神经，L4～S1) 半膜肌(坐骨神经，L4～S1) 缝匠肌(股神经，L2—3) 股薄肌(闭孔神经，L2～