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眩晕的诊断再认识 江门市中心医院神经内科一区 孙巧松 临床常见的省力诊断 老年患者+眩晕+颈椎骨质增生=VBI? 椎—基底动脉供血不足诊断被“广泛”用于老年眩晕患者，但存在个体症状差异，如何诊断？1 起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？2 整天都有眩晕感伴呕吐，逐渐加重1年，什么病？3 1周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？4 眩晕伴视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解，什么诊断？5 眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？ 一、眩晕的概念 二、眩晕的分类 三、鉴别眩晕类型、定位的方法 四、常见的眩晕病因及临床表现 五、头晕/眩晕的诊断流程图 六、病例分享 概念 头晕：自身不稳。 头昏：头脑不清晰感。 眩晕：自身或外周旋转、摆动感的幻觉 眩晕和头晕的关系：发病机制不一样，有时是同一疾病不同时期的表现。 眩晕诊治专家共识 中华神经科杂志2010（5）， 369 定义：一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。 平衡三联系统 前庭系统 视觉系统 本体感觉系统 大脑 功 能 平衡和定向 机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。 半规管/耳石 前庭核 深感觉 视觉 动眼神经核 小脑 前庭眼反射 眼震 脊髓 姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调 前庭丘脑/皮质 运动感知 空间定向 眩晕 眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心） 延髓网 状结构 自主神 经症状 常见眩晕病因 ➢中枢性眩晕20%-30% ➢周围性眩晕30%-50% ➢精神疾患及其他全身性疾患 眩晕15%-30% ➢原因不明性眩晕15%-25% 头晕与眩晕 vertigo Non-vertigo dizziness peripheral lightheadedness disequilibrium 1.血管源性 2.肿瘤 3.脑干或小脑感染 4.多发性硬化 5.颅颈交界区畸形 6.药物源性 7.其他少见的中枢性眩晕 中枢性眩晕-分类 椎-基底动脉供血不足(VBI) 目前VBI诊断过于泛滥，这已是大家的共识。但是否因此就能完全否定VBI这一名称，尚存在争论。 中枢性眩晕-血管源性 有些学者否认后颅窝脑组织的缺血状态并主张取消VBI，而部分学者却持相反意见。否定和肯定双方都缺少证据。 后循环缺血（PCI） 　PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 　　鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。 　　 中枢性眩晕-血管源性 后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。 中枢性眩晕-血管源性 1、小脑或脑干肿瘤 主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕。 2、桥小脑角肿瘤 常见头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。 2 1 1 中枢性眩晕-肿瘤 T1脑桥部低信号占位 T2脑桥部高信号占位 中枢性眩晕-肿瘤 脑干胶质瘤 髓母细胞瘤（小脑蚓部） 中枢性眩晕-肿瘤 小脑桥脑角病变 T1 T2 T1增强 小脑桥脑角表皮样囊肿 小脑桥脑角脑膜瘤 中枢性眩晕-脑干或小脑感染 T1低信号 T2高信号 Flair 高信号 T1增强：病灶边缘轻度强化 脑干炎（左侧脑桥） 卡马西平：可逆性小脑损害 苯妥英钠（长期应用）：可致小脑变性 汞、铅、砷等重金属（长期接触）：可损害耳蜗、前庭器和小脑 有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可损害小脑 急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果 中枢性眩晕-药物源性 常见的耳毒性药物： ➢抗生素：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和 磺胺类 ➢抗肿瘤药：顺铂、氮芥和长春新碱等 ➢利尿剂：奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和 利尿酸 ➢此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。 中枢性眩晕-药物源性 少见的中枢性眩晕 中枢性眩晕-少见类型 偏头痛性眩晕 癫痫性 眩晕 颈性 眩晕 外伤后 眩晕 无听力障碍的周围性