护士首次执业册提交材料.docVIP

PAGE PAGE 2 护士首次执业注册提交材料： 1.《护士执业注册申请审核表》（原件一式两份）。 2.申请人身份证明(验原件交复印件)。 3.申请人学历证书(验原件交复印件)及专业学习中的临床实习证明（交原件）。 4.护士执业资格考试成绩合格证明(验原件交复印件)。 5.近期二寸免冠正面半身彩色照片1张。 6.聘用单位所在地二级以上医院出具的申请人6个月内的健康体检证明。 7.医疗卫生机构拟聘用的相关材料（交原件）。 8、医疗机构执业许可证正本复印件（加盖单位公章）。 附件3 四川省护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1、现聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 行政区划 四川省 市（州） 县（市、区） 邮政编码 单位电话 2、申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 身份证号 护士执业证书 发证机关 编号 专业技术资格证书 发证机关 编号 主要工作经历： 3、申请人签名 4、审核意见 工作单位审核意见： 合格□ 不合格□ 单位法人签字（盖章） 县（市、区）卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 市、州卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 省卫生厅意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 附件3 四川省护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1、现聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 行政区划 四川省 市（州） 县（市、区） 邮政编码 单位电话 2、申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 身份证号 护士执业证书 发证机关 编号 专业技术资格证书 发证机关 编号 主要工作经历： 3、申请人签名 4、审核意见 工作单位审核意见： 合格□ 不合格□ 单位法人签字（盖章） 县（市、区）卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 市、州卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 省卫生厅意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 3．是否首次注册 是□ 否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历 5．申请人签名 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□