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病人 disease （疾病 ：生物学定位） illness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认） 三者可单独、同时或交替存在 就医 目的、 期望、 情感 医生 （服务者） （消费者） 显微镜 — 细胞 …… disease 肉 眼 — 人 …… illness 望远镜 — 情境 …… sickness 科学 + 艺术 满意 胜任 全科医疗门诊内 容 全科医生的应诊任务 新模式的体现 ? 确认并处理现患问题 ? 对慢性活动性问题进行处理 ? 根据需要提供预防性照顾 ? 改善病人的就医和遵医行为 以人为本，对健康进行全方位连续性管理 显示以人为中心和以病为中心模式的区别 1项 4项 * 对慢性病的医疗保健和自我管理方式 临床状态 患?种疾病 疾病严重程度 病人情境 人口学 -年龄 -性别 -教育 -收入 -种族 生活状况 -社会支持 -婚姻状态 -生活事件 态度/信念 -控制整体 健康意识 -自我效能 -控制疾患 的期望 照顾方式 医疗服务 医疗干预 药物 手术 疗法 咨询干预 交流、信息 人际关系方式 病人参与决策 自我管理 体育锻炼 饮食控制/营养 酒精/药物/烟草 遵医用药 生物反馈/松弛技术寻求信息、资源 解决问题技术 认知技术 症状监测 结果评价 临床状态 疾病严重程度 功能/安宁状态 生理功能 角色功能 社会功能 认知功能 情感安宁 疼 痛 睡眠问题 疲劳/精力充沛 健康意识 服务利用/成本 门 诊 医院病房 护理院/家庭服务 病人满意度 死亡率 COOP-WONCA 功能状态量表 - 家庭结构/功能 ?? 家庭成员健康 以家庭为单位 - 家庭生活周期中 的健康问题管理 - 家庭干预 - 社区的概念： 人群 地域 以社区为基础 （共同点） - 社区诊断： 资料 方法 - 个体-群体结合的照顾：思维方式； 组织形式：社区协会、病人小组、志愿者等 体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2’或以上？ 感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？ 非常剧烈 （如快跑） 剧烈 （如慢跑） 中度 （如快走） 轻度 （如中速走） 非常轻度 （慢走/不能走） 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 完全没有 轻微 中度 相当严重 极其严重 全无限制 轻微限制 中度限制 较大限制 极大限制 日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？ 社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友、邻居或团体间交往？ 全无困难 轻微困难 有些困难 很困难 不能做 健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？ 整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是： 好得多 好一点 大致一样 稍差 差得多 好极了 很好 不错 一般 差 以预防为导向 一级预防：健康教育和咨询 二级预防：周期性健康检查 个案发现 三级预防：评价与改善生活质量 采用团队合作形式 (team work) 门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 … 不同层次机构间： - 国外社区卫生服务人力包括: 社区网络本身： 双向转诊；CME 全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者… 社区护士 护理病历： 一般状况 用药情况 营养状况 心理状况 家庭安全 ?? 接诊员 接电话/预约 管理档案 协调医患关系 社会工作者 提供社会学评价/干预 寻找社会资源 提供心理咨询 协调人际关系 糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作 内分泌专科 心血管专科 肾内/神经科 眼科/外科 足 科 糖尿病护士 营养师 社工等 基层医疗 医 生 （家庭医师） 病 人 家庭成员 糖尿病 管理目标 减轻症状 预防治疗合并症 自我照顾 谢谢！ * * * * * * “三级预防”概念： — 疾病不同阶段的三个级别预防措施： ⑤ “预防战略”兴起 针对慢性病的三级预防战略之主要承担者 是立足于社区的全科医生 一级预防：无病防病 二级预防：有病早查早治 三级预防：既病防残 易感受期 症候前期+临床早期 临床中后期+濒死期 Appropriate + High Touch Technology 适宜技术 +