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主旨：檢送本校體育中心『臺灣戶外領導學校Taiwan Outdoor Leadership School』舉辦之2010戶外體驗暨訓練研習營， 敬請鼓勵　貴校師生踴躍報名參加，請　查照。 說明： 一、本次營隊活動針對16歲以上對戶外活動有興趣者開設以下 課程： （1）海洋獨木舟初級體驗課程（Level 1）：5月 、5月 （2）海洋獨木舟進階體驗課程（Level 2）：5月 一梯次。 （3）峽谷探險初級體驗課程：5月22日（六） 天1夜一梯次。 （4）無痕山林種子教師培訓課程：5月22日 日）2天1夜一梯次。 二、檢附活動相關簡章、報名表。 三、活動負責人：班哲明Benjamin Rush老師，聯絡電話 ：（03）863-2671，電子郵件信箱 ：banjyamn@.tw，臺灣戶外領導學校網址 ：.tw/~tols。 臺灣戶外領導學校 2010戶外體驗暨訓練研習營【報名表】 學員資料 中文姓名 英文姓名 (與護照上相同) 身份證字號 出生年月日 國籍 膳食 □葷食 □素食 聯絡電話 (住家) (行動電話) 通訊地址 □□□ 電子信箱 請勾選欲參加的戶外探索活動課程 □ 5/22 海洋獨木舟初級體驗課程(Level 1) ，每人新台幣1,800元/梯次 □ 5/23 海洋獨木舟初級體驗課程(Level 1) ，每人新台幣1,800元/梯次 □ 5/23 海洋獨木舟進階體驗課程(Level 2) ，每人新台幣1,800元/梯次 □ 5/22-5/23峽谷探險初級體驗課程，每人新台幣2,500元/梯次 □ 5/22-5/23 LNT 無痕山林種子教師培訓課程 ，每人新台幣1,500元/梯次 需安排住宿於臺灣戶外領導通鋪 (需自備睡墊與睡袋，每人200元/天) □5/21 (星期五) □ 5/22 (星期六) □ 5/21＆5/22 (星期五＆星期六) 您從哪裡得知臺灣戶外領導學校 □網路搜尋 □報章雜誌 □親友介紹 □其他 您曾經從事過的戶外活動經歷 □攀岩□登山□峽谷探險□海洋獨木舟□自行車□其他 緊急連絡人資料 中文姓名 與學員之關係 聯絡電話 (住家) (行動電話) 報名手續： 請填妥【戶外體驗暨訓練研習營報名表】、【健康調查表】、【活動同意書】，連同課程費用，以報值掛號郵寄97401 花蓮縣壽豐鄉志學村大學路2段1號 國立東華大學體育中心 莊春昇先生收 (如無掛號而遺失或未能完成報名手續者，請自行負責)，或親自至本校報名。 已完成報名手續者，因故不克參加，恕不退還報名費。 每一梯次限12人，額滿後不再接受報名 (每梯次報名參與學員若未達10人，本單位將保留其開課權利)。 完成報名手續後，本校將於活動前一周以email方式寄發課程相關資料。 活動洽詢專線: (03)863-2613或email至tols@.tw 臺灣戶外領導學校 【健康調查表】 臺灣戶外領導學校之戶外活動包含攀岩、登山、峽谷探險、海洋獨木舟、自行車等課程，因此本單位對於參與課程之學員會有基本體能與健康的要求。任何課程的進行均以安全為第一優先考量，故所有參加課程的學員都必須具備基本的體能狀態。本健康調查表主要在於協助臺灣戶外領導學校了解您的身體狀況，且為了尊重個人隱私，非經本人之同意，您的資料將不予公開。 請您仔細閱讀以下的問題，並在「是」或「否」的位置打勾。請特別注意「是」、「否」的狀況並不是無法參加課程的依據。如果我們對您的健康調查表有任何疑問，我們將會與您討論。 ※本人保證以下所填寫的內容皆為屬實，並且清楚的描述個人之身體狀況，無虛偽隱匿之情。 【第一部份】基本資料 姓名： __________________ 性別： □男 □女 緊急聯絡人：__________________ 關係：_________________聯絡電話：_______________ 出生日期： _____ / _____ / _____ 身高：__________ 體重：__________ 您有健康 / 意外保險 嗎？ □否 □是，請寫出保險公司的名稱：________________________ 【第二部分】醫療紀錄 1.您有任何身體上的限制或健康問題或是殘疾（暫時或永久）而使你的醫生認爲應該限制你參加本次課程嗎？□否 □是，請說明。________________________________________________ 2.請問你有或曾經有… □呼吸的問題、氣喘 □腸胃不適 □糖尿病 □心律不整 □精神方面的疾病(如：癲癇) □暈眩或昏倒 □偏頭痛 □心臟病 □頻尿、泌尿系統的問題 □其他疾病，請說明_______