常见的成人HAP及VAP的管理：2016年临床实践指南解读.pptVIP

成人HAP及VAP的管理：2016年临床实践指南解读 导言 目前HAP和VAP仍是住院过程中常见的并发症，在医院获得性感染(HAIs)中是最常见的，约占总HAIs的22%。 最近一项有关VAP预防的随机研究的荟萃分析评估，VAP的归因死亡率在13%。 最近的两项研究估计，与条件相似的无VAP的患者相比，VAP患者的机械通气时间延长了7.6至11.5天，住院时间延长了11.5至13.1天。与VAP相关的额外费用大约在40000美元。 即使是通常认为没有VAP严重的HAP，其严重并发症的发生率也有50%，包括呼吸衰竭、胸腔积液、感染性休克、肾功能衰竭及脓胸。特别是在ICU内发展为HAP的患者，其死亡率接近VAP的患者。 导言 2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里医疗保健相关性肺炎（HCAP）这个概念首次出现 ，但是研究证实 HCAP 会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此，2016 年 HAP/VAP 新指南不再包括 HCAP 的内容。 强推荐 弱（条件）推荐 患者 此情况下大多数患者会采纳推荐的方案，仅少数患者不会。 此情况下大多数患者会采纳建议的方案，但仍有许多患者不需要。 医师 大多数患者应该接受该干预措施。遵循指南的推荐意见应作为质量标准或行为指导。其它正规形式的决策辅助不太可能帮助患者做出符合他们价值和意愿的决定。 认识到不同的患者有适合各自的选择，帮助每个患者做出符合其价值或意愿的决定。决策辅助能帮助患者做出符合他们价值和意愿的决定。 决策者 在多数情况下，推荐意见被采纳并用于决策过程。 决策时需要实质性讨论，并需要多个利益相关者参与。 关于强推荐和弱（条件）推荐的解释 诊断VAP和HAP的微生物学方法 对疑似VAP患者应根据侵入性呼吸道标本的定量培养结果，或非侵入性标本的定量培养结果，还是非侵入性标本的半定量培养结果进行治疗？ 推荐意见：建议使用非侵入性呼吸道标本半定量培养诊断VAP 注意：侵入性呼吸道标本包括支气管镜技术（如支气管肺泡盥洗 ［BAL］ 和保护性标本刷 ［PSB］）和盲法支气管标本（如 mini-BAL）；非侵入性呼吸道标本是指气管内吸引物。 诊断VAP和HAP的微生物学方法 如果已进行侵入性定量培养，当疑似 VAP 患者的培养结果低于 VAP 诊断阈值（PSB 103 CFU/mL, BAL 104CFU/mL)，抗菌药物治疗应该停止还是继续？ 推荐意见：非侵入性呼吸道标本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。然而，如果侵入性定量培养结果低于VAP的诊断阈值，我们建议停用抗菌素而非继续使用（弱推荐，极低质量证据）。 诊断VAP和HAP的微生物学方法  疑似 HAP（非 VAP）的患者是应当根据呼吸道标本微生物学结果的指导下治疗，还是应当经验性治疗？ 推荐意见： 建议对于疑似 HAP（非 VAP）患者，治疗应基于非侵入性操作获得的呼吸道标本的微生物学结果，而不是经验性治疗。（弱推荐，非常低质量证据） 疑似HAP/VAP患者，联合OR单独依据临床标准，决定是否开始抗菌素治疗？推荐见如下表： 联合指标VS临床标准 推荐意见 推荐强度 质量证据 降钙素原 （PCT） 单独使用 强 中等 骨髓细胞表达的触发受体（sTREM-1） 单独使用 强 中等 C反应蛋白 （CRP） 单独使用 弱 低 临床肺部感染评分 （CPIS） 单独使用 弱 低 呼吸机相关性气管支气管炎的治疗 呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）的患者是否应该接受抗菌素治疗？ 推荐意见：我们建议不要对VAT患者进行抗菌素治疗（弱推荐，低质量证据）。 VAP 和 HAP 的初始治疗 是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验性抗菌策略治疗 VAP？ 建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供重症监护人群的数据。 建议经验性治疗策略应根据 VAP 相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供。 VAP MDR危险因素 90天内静脉使用抗菌素 合并感染性休克 发生VAP前有ARDS 发生VAP前住院 ≥ 5天 发生VAP前接受急性肾脏替代治疗 HAP MDR危险因素 90天内静脉使用抗菌素 VAP/HAP MRSA危险因素 90天内静脉使用抗菌素 VAP/HAP MDR假单胞菌危险因素 90天内静脉使用抗菌素 注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征； MDR：多重耐药 表 1 多重耐药菌的危险因素 1. 疑似 VAP 患者，建议全部的经验性策略都覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。（强推荐，低质量证据） i. 建议疑似 VAP 患者经验性治疗仅在下列情况下应包含一种抗 MRSA 活性药物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表 1）、患者所在病区金黄色葡萄球