常见的病历书写规范.pptVIP

病例书写规范 主要内容 病历的定义及分类 0 1 PART ONE 病历的定义及分类 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。 病历的定义及分类 打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档）。 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 病历书写基本要求和时限 0 2 PART TWO 病历书写基本要求和时限 一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性） 二、必须按时按质完成病历的书写 三、必须符合统一的格式 四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按 国家规定或世界惯例格式书写。 门、急（留观）病历 病案首页 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转院记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录 病历书写基本要求和时限 病历书写基本要求和时限 一、门、急(留观)病历 由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟。 二、新入院病人要即时接诊（一般病例1