常见的病历书写规范培训(内涵).pptVIP

病历书写规范培训 内涵部分 基本要求 书写时限要求 住院病历及入院记录：24小时完成 危急重症病历：抢救结束6小时完成 接班记录：24小时完成 转入记录：24小时完成 死亡记录：24小时完成 死亡讨论：一周内完成 病程记录时限要求 首次病程记录：8小时内完成 新入病人连续记录3天 术后病人连续记录3天 病情稳定每三天记录一次 危重病例随时记录，不少于每日一次 怎样写主诉 患者就诊最主要的原因 包括症状 +持续时间 简明精炼，20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性 主诉注意事项： 主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词 描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等 急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算 主诉有数个症状时，按时间顺序分别列 凡与现病直接有关的病史，虽年代已久远也应包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 现病史与主诉病程时间应保持一致 主诉中常见问题 撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血一小时余 左侧周围性面瘫三天 腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月 腰突症术后二年，左下肢痛三月 20年前发现心脏杂音，1个月来心悸气短 现病史主要内容 起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因 主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素 病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏 伴随症状： 与鉴别有关的阴性资料： 诊治经过与疗效：所