急性心肌梗死一讲解材料.ppt

STEMI 病人溶栓治疗的禁忌症和注意事项 慢性重度控制不良的高血压病史 就诊时存在重度未控制血压(SBP 180 mm Hg or DBP 110 mm Hg) 3月以上缺血性卒中病史, 痴呆, 已知的颅内病变，但不包括在禁忌症内 创伤或长时间 ( 10 分钟) CPR 或大手术 ( 3 3周) 相对禁忌症 STEMI 病人溶栓治疗的禁忌症和注意事项 相对禁忌症 最近 ( 2 to 4 weeks) 内出血 不能加压的血管穿刺 对于链激酶/阿尼普酶应用者，既往( 5天)有使用过或对该制剂过敏 孕妇 活动性溃疡 正在使用抗凝药物，INR越高, 出血危险越大 溶栓冠脉再通指征 直接指征 冠脉造影--TIMI试验指标 0级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速 溶栓再通间接指标 一、ST段于2小时内回降? 50% 二、胸痛于2~3小时内基本消失 三、2~3小时内出现再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在 16h内 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜 溶栓并发症及危险 一、出血：颅内出血最严重，约1%，常见于 溶栓后3~36小时(16小时)， 66%死亡，老 年人，血压未控制、脑卒中、女性多见。 溶栓剂种类与剂量有关，rt-PA危险性大。 二、过敏： SK，APSAC 发生率 0.3~6.6% 重者过敏性休克，次为皮疹、哮喘、发热 三、低血压(4~7%)： 纤溶酶血症?缓激肽原 ?缓激肽等有关 四、血栓栓塞 五、再灌注损伤 STEMI病人直接 PCI: 一般条件 STEMI (包括后壁心梗) 病人或心梗病人伴新出现或可能新出现LBBB 症状出现12小时内开通梗死血管 就诊后90分钟内进行球囊扩张 有熟练的介入治疗人员(个人完成介入每年 75例以上) 合适的导管室环境 (该导管室每年完成 200例 PCIs，其中至少有36例是STEMI的直接PCI) 有心脏外科支持 STEMI病人直接 PCI : 具体条件 就诊到球囊的时间小于 90分钟. 症状出现时间 3小时，优先考虑PCI治疗 症状发生12小时内伴严重充血性心衰和/或肺水肿 (Killip 3级) 首选直接PCI. STEMI病人直接 PCI : 具体条件 在75岁以下ST抬高或新出现LBBB病人，如果在心梗后36小时内发生休克，且适合再灌注治疗并能在休克后18小时内完成，应积极寻求直接PCI治疗. 发病在12－24小时之间的STEMI病人，如有下列情况之一的可以进行直接PCI: a. 严重充血性心衰 b. 血流动力学或电生理不稳定 c. 持续缺血的症状. STEMI病人直接 PCI : 具体条件 再通治疗与药物治疗的比较 再灌注损伤 心源性休克 1-2 枝 CAD 中等 3-枝 CAD 严重 3-枝 CAD 左主干 CAD PCI IRA PCI IRA 直接 CABG 择期多血管 PCI 择期 CABG 不能进行 早期休克, 就诊时诊断 迟发休克 超声排除机械行并发症 心导管和冠脉造影 IABP 符合下列所有条件者行溶栓治疗: 1. PCI需要90分钟以上 2. STEMI发作3小时捏t 3. 没有禁忌症 安排尽快转移到可行PCI的导管室 安排快速转运到导管室 合并心源性休克病人PCI治疗 PCI相关的新建议 STEMI病人PCI中进行血栓抽吸： 在PCI时进行血栓抽吸是合理的 (IIa) STEMI病人的支架使用： 在STEMI病人直接PCI时，可以使用药物支架代替金属裸支架 （IIa) 无保护的左主干病变： 从解剖上判断PCI操作风险小，临床上估计CABG手术风险大，支架植入术可作为CABG的替代治疗 （IIb) 适合再灌注治疗的STEMI病人 直接PCI (I A) 就诊于没有急诊PCI能力的医院 就诊于有急诊PCI能力的医院 转院PCI (I A) 开始溶栓 ( I A ) 高危病人可转院到PCI医院进行进一步诊断型造影和可能的PCI及CABG(IIa B） 2007定义的高危病人应行造影（I, B） 非高危病人可考虑转院到PCI医院（IIb C）特别是缺血症状持续怀疑再灌注失败的 在PCI医院评估病人诊断性冠造时机 预先抗血栓（抗凝和抗血小板治疗 诊断性冠照 药物治疗 PCI CABG 选择再灌方法 STEMI 病人PCI治疗的选择流程 高危病人