常见的儿科病历书写.pptVIP

病史小结 1.患者XXX，男（女），年龄。 2.因“”入院。 3.既往史 4.入院查体 5.辅助检查 病程记录的要求及内容 一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 首次病程记录 患者XXX，男（女），年龄。 主诉 现病史 既往史 查体 辅助检查 初步诊断及依据 鉴别诊断及依据 诊疗计划 二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。 三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 四、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 五、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 六、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 七、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期，小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 八、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。要求及时完成，必须6小时内。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 九、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗行操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 十、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 十一、出院记录是指经治医师多患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 十二、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。要求及时完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 十三、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 病例顺序 在院病人病例顺序：护理记录单、体温单、医嘱单（临时医嘱从后至前,长期医嘱从后至前）、入院记录、病程记录、沟通记录、会诊记录、病危通知单、特殊检查报告单、化验单。 归档病例顺序：评分表、住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、沟通记录、会诊记录、病危通知单、化验单、特殊检查报告单、体温单、医嘱单（长期医嘱从前至后，临时医嘱从前至后）、护理记录单。 我科要求 1.患者入院后8小时内完成首次病程记录、住院志、主治医师查房记录；24小时内要有三级医师查房记录；每周不小于2次三级医师查房记录；管床医师每天记病程记录；有病情变化、检查结果、特殊药物使用等时随时记录。 2.及时打印及审签。 3.危重病人及上转病人由当班医师及时完成病例书写，管床医师及时整理归档。 4.出院后七个工作日内上交病例。 由经治医生处理 临床路径按相关要求完成并登记 非预期住院登记 住院超过30天登记 危重病例抢救登记 上转病