患者满意度和镇痛 ppt课件培训讲学.pptxVIP

Patient’s Postoperative Satisfaction and Perioperative Analgesic Therapies after Total Knee Arthroplasty 南京军区南京总医院 张雷 2015年11月 人工全膝关节置换术后的 患者满意度和镇痛 但仍有部分病例 X线等良好，医生满意度高 患者术后恢复差，功能改善不明显，或出现并发症等，患者满意度低 同时还有部分病例 术后ROM恢复欠佳，医生满意度低 患者自觉症状改善明显，患者满意度高 如何做一台让医患都满意的全膝关节置换手术？ 什么是检验全膝关节置换手术疗效的唯一标准？ 患者满意度相较于医生满意度更能体现 全膝关节置换术的疗效 目前临床上尚缺乏对短期（2-5年）内关节置换术后PPS的相关因素的研究； 大样本研究发现TKA术后不满意率为10.4%，患者满意率和术后膝关节疼痛（p0.01），再手术率（p0.01），膝关节功能评分（p0.01）及膝关节主动运动度（p0.01）等显著相关。而年龄，性别，BMI指数等指标和PPS无显著相关性。JOA ，2014。 循证医学的资料 围手术期镇痛与TKA患者PPS的关系 术后影响TKA患者PPS的因素 术中影响TKA患者PPS的因素 术前影响TKA患者PPS的因素 PPS与TKA患者基本属性的关系 经济条件/花费 家庭经济条件越好，则PPS越高，两者间呈现一定的正相关关系 花费2万元以内时，PPS与花费无明显关系 花费2-4万元以内时，PPS越高，两者间呈现一定的正相关关系 花费4万元以上时，PPS与花费的正相关性不明显 医保的报销及商业保险的保险对PPS有较大影响 一级（HSS80） 根据症状，主要选择适当的非药物治疗和药物治疗 二级（HSS：60-80） 根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗 关节镜下清理 关节软骨修复（如组织工程软骨移植） 三级（HSS：40-70） 根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗 截骨术 单髁置换 四级（HSS：30-60） 根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗 单髁置换 全膝关节置换 五级（结合影像学表现） 全膝关节置换 高限制性全膝关节置换（延长杆、LCCK、铰链膝） 总结 需高度重视分级治疗原则 术前疾病严重程度与PPS明确正相关关系 需严格控制手术适应症，不盲目扩大适应症 膝关节活动度 与术前活动度、术后疼痛、术后锻炼程度高度相关 与患者满意度高度相关 一般小于术中麻醉状态下5-25° 下肢肿胀 常持续较长时间，是远期患者满意度的相关因素之一 如术前充分告知后对患者满意度影响小 术后并发症一旦发生，PPS急剧下降 疼痛管理原则 重视健康教育 主要在于提升医生护士的相关观念 与患者做好充分沟通和宣教 着力使患者有一个“医生——护士——患者”共同参与的疼痛管理体系的概念 选择合理评估 询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反应等 发挥护士的一线作用 护士对入院患者的疼痛评估均记录于《疼痛评估表》中 表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据 末梢神经过敏 中枢痛过敏 致痛的神经递质（血管舒缓素、5-羟色氨、组胺、前列腺素、P物质等）可降低痛阈 前角细胞——兴奋运动神经元——引起骨骼肌张力增强或痉挛——正反馈进一步增强肌张力——伤害性刺激的新来源 节前神经细胞——兴奋交感纤维——引起末梢血管收缩，造成局部微环境缺血——提高了伤害性感受体的敏感性 通过对末梢和中枢神经可塑性变化，产生提高痛阈，减少术后短时疼痛的目的 推荐口服药物或吸入类麻醉剂 超前镇痛 强阿片类药物+NSAIDs /+-辅助药物† 非药物治疗等 NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等 弱阿片类药物+NSAIDs 非药物治疗等 反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量 *非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。 †辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。 应使用个体化镇痛方案 不同患者的疼痛感知有个体差异 不同患者对镇痛治疗反应有个体差异 不同手术应有不同的术后镇痛方案 个体化镇痛的最终目标 最小的剂量达到最佳的镇痛效果 我科TKA围手术期疼痛管理方案 医护患参与评估、治疗疼痛 患者疼痛减少，生活质量提高 更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果 和谐医患关系，提高PPS 分享体验，减少恐惧，提高手术的顺应性 术前超前镇痛：术前一天口服COX-2抑制剂（如塞来昔布） 术中术后多模式镇痛：根据疼痛视觉评分（0-10分）进行评估，选择合适的镇痛方案 冷敷 关节腔鸡尾酒注射 静脉PCA泵 皮