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病历书写规范和管理制度 2018-9-12 总则 ⑴为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。 ⑵病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。 ⑶病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。 ⑷病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。 病历书写基本要求 ⑴病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。 ⑵所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。 ⑶上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。 ⑷病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。 病历书写基本要求 ⑸每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。 ⑹简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或