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2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 管庆波 山东省立医院内分泌代谢科 山东省内分泌代谢病临床医学中心 山东省临床医学研究院内分泌代谢研究所 糖尿病与肥胖 中国2型糖尿病控制目标 中国2型糖尿病控制目标 Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病 糖尿病与高血压 中国2型糖尿病控制目标 糖尿病与高血压 糖尿病的常见伴发或并发症，占糖尿病30-80% 1型：常是肾损害的结果 2型：与其它危险因素共存 并存加速并发症的发生和发展，增加死亡率 糖尿病与高血压 收缩压≥130和/或舒张压≥80mmHg即应开始干预 生活方式干预3个月血压不达标或初诊血压≥140/90 mmHg,即应开始药物治疗 控制目标≤130/80mmHg, 但＜115/75mmHg,增加心血管事件和死亡率风险 目前常用的降压药物 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙通道阻滞剂（CCB） 利尿剂 b-受体阻滞剂 糖尿病与高血压 降压获益主要与血压控制本身有关 ACEI或ARB为首选，也是联合治疗的基础用药 可供选择的其它药物：CCB、利尿剂、吲哒帕胺类药物、β受体阻滞剂 综合考虑疗效、心肾保护、安全性和依从性及对代谢的影响 糖尿病与血脂异常 中国2型糖尿病控制目标 胆固醇评价 好胆固醇---HDL HDL升高，冠心病危险性下降； HDL降低，冠心病危险性增加。 坏胆固醇---LDL LDL越高，冠心病危险性越大。 胆固醇是机体内重要的组成物质，美国和日本曾有研究表明，在胆固醇水平较低的人群中，肿瘤和和出血性脑卒中的发病率较高。 调血脂药 他汀类 贝特类 胆酸鳌合树脂类 烟酸类 其他 糖尿病与血脂异常 应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标 不论目前血脂水平如何，伴有心血管疾病的糖尿病患者，都应使用他汀类调脂药，使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/l(80mg/dl)以下或较基线降低30-40% 没有心血管疾病，40岁以上，LDL-C在2.5mmol/l以上，或总胆固醇在4.5mmol/l以上应使用他汀类药 40岁以下，如同时存在其它危险因素，亦应开始使用他汀类药 如果甘油三酯超过4.5mmol/l，先使用贝特类药物，以减少胰腺炎发生的危险 糖尿病与抗血小板治疗 《立冬前一日霜对菊有感》　　（宋）钱时 昨夜清霜冷絮裯， 纷纷红叶满阶头。 园林尽扫西风去， 惟有黄花不负秋。 * 该图是Haffner等人比较了非糖尿病人群（1373人）和糖尿病人群（1059人）7年心梗（致死和非致死性）发病率之后得到的结果。左边两个柱子表示的是有心梗病史的人群，这一人群中，糖尿病患者和非糖尿病者7年心梗发病率分别为45％和18.8%。右边两个柱子表示的是无心梗病史的人群，这一人群中，糖尿病者和非糖尿病者7年心梗发病率分别为20.2％和3.5％。 中间两个柱子表示的是：有心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗患者有相似的心梗风险，也就是说，糖尿病是冠心病的等危症。这就为人们提供了一个基本原理，就是治疗糖尿病患者的心血管危险因素时，要像治疗无糖尿病但有心梗病史的患者一样严格。 Haffner SM, Lehto S, R?nnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339:229-234. * * * 我们现在知道糖尿病的主要并发症和致死原因是心脑血管并发症，75%以上的糖尿病患者最终死于心血管疾病。 The Burden Of Cardiovascular Disease In Diabetes Up to 75% of adults with Type 2 diabetes will die of cardiovascular disease Steno-2主要是研究干预多重危险因素对2型糖尿病患者心血管疾病的影响。常规治疗组共纳入80例病人，按照指南接受治疗；强化治疗组也纳入80例病人，逐步进行行为干预并使用药物对高血糖，高血压，异常血脂，微量蛋白尿进行治疗以达到目标值，并使用阿司匹林作为2级预防。在研究第4年对微血管病变终点进行统计评估，在第8年对大血管病变终点进行统计评估，在研究随访13年结束时，对死亡率终点事件进行统计评估。 * 对于高危的2型糖尿病患者，早期多种药物联合强化治疗和行为矫正可以降低死亡率和心血管事件的发生率。该结果于2008年2月7日在New