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2014年第一季度医疗安全不良事 件总结
医疗安全(不良)事件管理分析总结
——2014年第一季度
2014年第一季度医疗安全(不良)事件上报12例,事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显,促进相关流程再造,提高相应环节质量,保障质量安全。
事件统计分析
本季度合计上报12例,由临床科室、影像科上报,具体科室上报分布情况见下图,报告数量最多的科室为四区,报告5例,其次为十一区、一区、七区、九区、影像科,这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件(具体分布见上图),均未引起医疗纠纷、差错、事故,各科室在事件发生后及时处理,均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全(不良)事件并积极整改的科室给予奖励。
事件原因分析
第一季度医疗安全不良事件发生后,各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施,在此,只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
(一)冲动事件分析
本季度报告的冲动事件5例,主要原因:1、医生病情评估不到位,三级医师查房制度执行不到位,未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配,3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。
(二)、病人逃跑、出走事件分析
本季度报告精神科病人逃跑事件2例,综合科病人出走1例,主要原因分析如下:
医院因素 医护人员因素
医院娱乐设施不全 病情评估不到位
精神病患者逃跑 探视制度不规范 护士责任心不强
精神病患者逃跑
奖惩制度不完善 宣教、疏导不到位
检查制度不健全 病人多、工作繁忙
病态心理支配,自感病室如地狱
后勤人员安全 生活单调、苦闷
防范意识差 思念家人
担心工作、经济困难
后勤因素 患者因素
三、整改意见
个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表,综合分析,提出以下几点整改意见:
(一)、不良事件报告管理方面
1、科主任加强科内人员培训,负责完成每月不良事件质控,在报告数量、质量上强化指标;
2、医务科加强督导,鼓励科室上报;
(二)不良事件报告内容方面
1、加大医院环境安全及医疗隐患排查,对报告的不良事件追踪落实,消除隐患;
2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度,加强院科两级督导;
3、加强后勤工作人员培训。
医务科
2014年4月10日
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