护理文书规范书写幻灯片.pptxVIP

护理文书的规范书写; 临床常用的基本护理文书包括：体温单、医嘱单（临时、长期医嘱单）、护理记录（首次护理记录、出院护理记录、护理记录单、手术护理记录单）和护士交班备忘录。 ;护理文书的重要性;护理文书 书写基本要求 ;1 、护理文书必须由取得《中华人民共和国护士执业证书》的注册护士记录，辅助护士、进修护士必须在注册护士指导下完成记录并双签字，写法：注册护士/辅助护士（进修护士） ;2 、记录使用中文，以蓝黑墨水书写，记录时间以24小时制表示，具体到分钟。体温、脉搏、呼吸分别以蓝、红签字笔绘制 ;3、 记录内容及时准确、客观真实、完整不漏项；重点突出，简明扼要，正确运用医学术语，按照国际标准使用各种符号，字迹工整，语句通顺，标点正确。 ;4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，不得刮、涂、粘去除原字迹；保持原记录清晰可辨。 ;5 、抢救危重病人，未能及时书写护理记录，有关护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。 ;6、 杜绝护理记录重复书写，如使用护理记录表，就不重复使用护理记录单。 ;一、医嘱单记录规范 ; 临时医嘱指在24小时之内有效医嘱。 长期医嘱指24小时以上有效医嘱。 ; 1 .护士执行医嘱后，要在执行医嘱时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。 ;2. 一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况下医生下达的口头医嘱，护