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ACG：急性下消化道出血处理指南 2016-04-04 08:29来源： HYPERLINK / 丁香园作者：tiancai_erbao 字体大小 -|+ 消化道出血的病例中有大约 20% 左右的患者为下消化道显性出血（LGIB），通常需要入院采用侵入性的方法进行诊断评估，导致大量医疗资源的消耗。虽然大部分 LGIB 患者的出血可以自发停止且预后良好，但在老年患者中，下消化道出血的发病率和死亡率持续在增加，特别是对于存在合并症的患者。 为此，美国华盛顿医学院消化内科 Strate 教授牵头，对 1968 年 1 月至 2015 年 3 月所有收录在 PubMed 以及 EMBASE 数据库中关于下消化道出血的临床研究进行了系统性综述，并在此基础上对下消化道出血患者血流动力学复苏、危险分层、同时服用抗凝剂及抗血小板药物患者的处理方法等方面提出了推荐性意见。 虽然下消化道出血是指出血位于 Treitz 韧带以远的部位，但小肠出血患者的临床表现、处理原则以及患者的预后都与结肠出血的患者存在差异，所以在本指南中涉及的推荐意见均是诊断结肠、直肠出血的患者所提出。本指南发表在 2016 年 3 月的 American journal of gastroenterology 杂志上。 指南的主要内容包括： 1. 初步评估 （1）评估及危险分层 在患者出现下消化道出血症状时需立即对患者进行初步评估，包括进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患者出血的严重程度，对出血部位和诱因进行预估等，并立即进行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。 当患者出现便血合并血流动力学不稳定时可能存在上消化道出血，有必要进行上消化道内镜检查。当怀疑上消化道出血程度为中度时可进行鼻饲管插入进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。 需对患者及时进行风险评估及分层，以便对患者进行更好的分组以确定行消化道内镜检查的时间、护理的级别以及对预后进行初步判断。 预后差的危险因素包括：初步评估时患者存在血流动力学不稳定表现（心动过速、低血压及出现晕厥）、存在活动性持续性出血（直肠指诊可见血液、反复出现不成形暗红色血便）、存在其他合并症、年龄 60 岁、有憩室病或血管扩张病史、实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。 （2）血流动力学复苏 对于血流动力学不稳定和 / 或怀疑持续性活动性出血的患者，需在进行内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率（强烈推荐，极低质量）。 对于血红蛋白低于 7 g/dl（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患者阈值应为 9 g/dl）应推迟进行内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量） （3）抗凝药物应用的处理意见 在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若 INR 值介于 1.5～2.5 之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者 INR 值超过 2.5，需考虑在行内镜治疗前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量）。 对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小板输注以维持血小板计数至少为 50×109/l（有条件推荐，极低质量） 输注大量浓缩红细胞的患者建议同时输注血小板和血浆（有条件推荐，极低质量）。 对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化内科在内的多学科会诊，共同决定是否可以停药抗凝药物或使用抗凝药物逆转剂以平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐，极低质量）。 2. 结肠镜检查 （1）结肠镜检查作为诊断工具 几乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为初始诊断的工具（强烈推荐，低质量）。 结肠镜检查过程中，进镜时和退镜时均需仔细检查结肠粘膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行判断。内镜医师需进镜至回肠末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。 （2）肠道准备 对于血流动力学稳定的患者，需在进行充分的肠道准备后行肠镜检查，可以在行肠镜检查 3～4 小时前给予 4～6L 的聚乙二醇电解质溶液或其他等价物，当排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准备的情况下不推荐进行结肠镜或乙状结肠镜检查（强烈推荐，低质量）。 对于存在持续性出血，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条件推荐，低质量）。 （3）结肠镜检查的时间 对于高危并存在持续性出血表现的患者，需在血流动力学复苏后进行快速的结肠清洗并进行肠道准备，在 24 小时内完善结肠镜检查，这对于提高诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，低质量）。 对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（有条件