多发伤(陈庆永).ppt

仰头举頦法开通气道 ②I（Infusion）——用输液、输血扩充血容量及功能性细胞外液 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。 ③P（Pulsation）——监护心脏搏动，维护心泵功能 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 ④C（control bleeding）——紧急控制明显或隐匿性大出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。 因此，在大量快速输血、输液条件下如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。 ⑤0(0peration):救命手术的实施。 (2） 手术顺序及方式 ： ①颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。 ②胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行胸腔闭式引流术或开胸解除呼吸循环障碍，再行剖腹探查术。 ③腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。 ④头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤，然后由第二手术组进行骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。 多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。 (3）手术后的监测与处理： 严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行全面监测和治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。 损伤控制（damage control ，DC）外科 损伤控制(damage control ,DC)一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。损伤控制外科(damage control surgery,DCS)是1983年Stone等提出，是针对严重创伤病人所进行分阶段治疗的外科策略，用以减轻由于低体温、凝血障碍及严重酸中毒所致的不可逆病理损害。 基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。 DC适应症：目前还没有一个严格的适应症，1998年Moore等提出的DC适应症为：⑴凝血障碍不能止住出血；⑵手术操作不能到达的静脉损伤；⑶对复苏反应不佳的长时间手术患者；⑷有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；⑸腹腔内容物需再检查者；⑹因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。 损伤控制外科 它包括3个不同的阶段：采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；术后在外科重症监护室（SICU）进一步纠正“濒死三联征”：致死性低体温（T35℃）、凝血功能障碍（凝血酶原时间或凝血活酶时间正常的50%，临床上表现为广泛出血）和严重代谢性酸中毒[血液pH7.25,BE-6（55岁以上者）或-15（55岁以下者），血乳酸5mmol/L]；有计划地再次行确定性的手术以修复受损脏器。 具体步骤：分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。 第一阶段，初始简化手术 —— 简捷复苏后进行止血和控制污染手术。 ⑴止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 ⑵控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 ⑶暂时关闭胸、腹腔