下腔静脉滤器在VT引起的肺栓塞患者中的应用价值.docVIP

下腔静脉滤器在DVT引起的肺栓塞患者中的应用价值 周乐飞（第一 ），贺连珅（通讯 ），王艳（内蒙古鄂尔多斯市中心医院, 呼吸内科） 一、 基木定义 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统引起肺循 环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓 塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 PTE为PE的最长见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。引起PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成［1］ （deep venous thrombosis, DVT）。DVT多 发于下肢或盆腔深静脉，脱落后随血流进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的并 发症。PTE与DVT在发病机制上相互关联，是同一种疾病中两个不同阶段的不同 临床表现，共属于静脉血栓栓塞症（VTE）。据报道60%?70%的DVT合并PTE; 同时90%?95%肺动脉栓子来源于DVT［2］。目前抗凝治疗被认为是治疗DVT和预 防PE的有效方法；但对有抗凝禁忌、抗凝治疗期间出现严重并发症的抗凝失败 者，下肢静脉血栓形成有危险因素者，尤其是出现下腔静脉血栓，下腔静脉滤器 （inferior vena cava filter, IVCF）置入是唯一有效的预防致命性PE的方法［3］。 二、 下腔静脉滤器 自1868年，Trousseau首先提出在下肢DVT患者下腔静脉安置机械屏障预防 PE的设想以后［4］。1969年第一例下腔静脉滤器置入成功。经大量临床应用，已 显示出明显优势。下腔静脉滤器是一种金属丝制成的医疗器械，通过特殊的输送 装置放入下腔静脉内，拦截血流中较大的栓子，以避免栓子随血流进入肺动脉形 成致死性的肺血栓栓塞。下腔静脉滤器大致分为临时滤器和永久滤器，即可回收 滤器和不可回收滤器。常用的永久滤器有：1.不锈钢Greenfield滤器（SGF），2. 鸟巢式滤器（Birdrsquo;s nest filter,BNF） , 3.镍钱合金滤器（Simon SNF）, 4.TrapEase滤器。常用的临时滤器有:郁金香滤器(Gunther tulip filter ,GTF) ,OptEase filter,国产可回收滤器(ZQL 型)。 三、 肺栓塞的病因及危险因素 大多数PTE的血栓来自股深静脉、盆腔静脉。血管壁的局部损伤、高凝状态 和血液瘀滞是导致血管内凝血的3个因素，且以后2个因素为主［5］。PE的发病 机制由常见的获得性危险因素和少见的遗传危险因素造成。许多PE患者多存在 遗传相关致凝和抗凝机制，这些因子和诱发血栓形成的环境应激相互作用，从而 导致血栓最终形成。获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理 异常，包括高龄、肥胖、动脉疾病、吸烟、糖尿病、体循环高血压、近期手术史、 创伤或活动受限、长时间旅游、恶性肿瘤和U服避孕药等。遗传危险因素由遗传 变异引起，包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、 抗心肌抗体综合征、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原20210A基因变异、 蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、纤溶酶原不良血症等，常以反复静脉血栓栓塞为主要 临床表现。如lt;40岁的年轻患者无明显诱因或反复发生VTE,或呈家族遗传倾 向，应注意做相关遗传学检查。上述危险因素可以单独存在，也可同吋存在，协 同作用。 四、 病理生理 PTE可造成下列病理生理改变：栓子阻塞肺动脉及其分支，使正常肺血管床 横断面积受累达gt;50%吋，将发生显著的血液动力学障碍和心电图改变。由于 机械阻塞、神经体液因素或肺动脉压力感受器的作用和低氧血症所引起的肺动脉 收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高；右室后负荷增高，右室扩大，引起 右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左室功能受损，导致心输出量下降, 进而可引起体循环低血压或休克。对刺激感受器的刺激导致过度换气。肺血管阻 塞、肺泡死腔增加使气体交换受损、肺泡死腔量增人；肺内血流重新分布，通气 血流比例失调导致低氧血症和低二氧化碳血症。由于肺水肿、肺出血和肺表面活 性物质减少，导致肺顺应性降低。由于肺组织冋吋接受肺动脉、支气管动脉和肺 泡内气体三重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病 情严重影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死。 五、 深静脉血栓形成栓子的易脱落性 DVT的两个主要因素是环境因素和遗传因素，其最重要的病理改变是静脉血 管内膜或静脉壁的损伤。不论是下肢小腿部静脉瓣和静脉窦血栓形成引起静脉曲 张或血栓性静脉炎累及胭静脉，或创伤后、年老卧床引起的大腿部或以上静脉血 栓形成，凡累及胭股、髂静脉称为中枢性血