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Company Logo L o g o L o g o 护理文书书写要求与规范 兰大医院心脏中心 2015.01 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉80%输在病历记录上，护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律依据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》【10】明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 要求归入病历的护理文件 主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录单 护理记录 护理记录单 危重患者护理记录单 护理文书书写的重要性 1 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据 2 规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3 规范护理记录是维护和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 护理文书书写的重要性 4 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理科学的发展 5 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全 6 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据