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性激素补充治疗中常见问题的处理 作者简介 周远征，北京协和医院妇产科妇科内分泌专业副教授 1990年毕业于华西医科大学医学系 1998年赴美国辛辛那提大学医学院做访问学者 2002年获中国协和医科大学妇科内分泌专业医学博士学位 擅长诊治月经失调、多囊卵巢综合征、绝经相关疾病、不育及行不育的辅助生殖治疗 性激素补充治疗的适应证 性激素补充治疗（HRT）是针对绝经相关健康问题而采用的基本医疗措施，可改善整体的健康相关生活质量 卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖萎缩症状及与其相关的睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法 泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急 HRT是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（低骨量）及绝经后骨质疏松症 性激素补充治疗的禁忌证 已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血 已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内） 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症 脑膜瘤（禁用孕激素） 性激素补充治疗的慎用情况 性激素补充治疗前的初评内容 性激素补充治疗前的初评内容 性激素补充治疗中的定期检查 目的： 评估进行一年的治疗后，适应证、禁忌证和慎用情况的变化 建议开始HRT后： 最初为进行有效治疗剂量的调整，应1～3个月复诊一次 以后每3～6个月复诊一次，了解疗效和不良反应 1年后每6～12个月复诊一次 如治疗中有不正常阴道流血或其他不良反应，应随时复诊 性激素补充治疗中的定期检查 每年一次进行下列检查 询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题 体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇科检查 辅助检查：盆腔B超；乳房B超或钼靶X线片；血脂及肝功能；骨密度测定可2－3年进行一次 性激素补充治疗中的常见问题及处理 1、出血问题 周期序贯的性激素补充治疗，会有周期性的出血 连续联合治疗是不希望有出血的一种治疗选择 但是可能在最初的治疗中，个别患者有点滴出血的情况，一般可观察，继续治疗后可消失，但如果持续出血，需要进一步检查，超声看内膜厚度，如超过5mm，需要黄体酮撤血，若不能撤血干净，必要时行诊刮 性激素补充治疗中的常见问题及处理 2、血脂的问题：绝经后妇女的血脂代谢可能有所降低 HRT前检查血脂正常 开始口服性激素治疗 在定期的检查中发现血脂（甘油三酯）升高，可暂时观察 若继续治疗复查仍然继续升高，建议暂停口服性激素治疗改经皮贴的途径给予雌激素 治疗前有血脂稍高，也建议给予经皮途径的雌激素 性激素补充治疗中的常见问题及处理 3、HRT与心血管的问题 不推荐仅为预防心血管疾病使用HRT 性激素补充治疗不应用于心血管疾病的二级预防 有静脉血栓栓塞史的妇女如需HRT勿口服用药 有潜在或已证实有静脉血栓栓塞和卒中危险因素的妇女，应选择经皮途径的HRT，而不是口服用药 性激素补充治疗中的常见问题及处理 4、乳腺的问题 性激素补充治疗中，无论是医生还是患者最关心的问题是乳腺的问题，可能大多数的绝经后妇女不选择行HRT治疗的根本原因是担心HRT对乳腺的影响，而大多数的医生不倾向给予绝经后妇女HRT治疗，也是因为对HRT对乳腺的影响的认识不同有关，有关乳腺问题下面单独讲解 性激素补充治疗对乳腺的影响 HRT对乳腺的影响 短期HRT：雌孕激素连续联合补充治疗1年对乳腺的影响 乳腺胀疼情况 HRT后乳腺结构的改变 乳腺体层厚和导管宽度的改变 HRT对乳腺的影响 长期HRT： 雌孕激素周期联合补充治疗7年对乳腺的影响 乳腺症状 HRT后各年乳腺胀疼发生率(%)： 乳腺结构改变 随诊期间新发生乳腺结构改变共22人，累计发生率41.5% HRT后各年乳腺结构改变发生率（%） HRT与乳腺癌 不同种类和不同给药途径的雌激素、孕激素以及雄激素可能对乳腺癌的发病率有不同影响 现有的数据提示，天然或接近于天然的孕激素可能不增加乳腺癌的发生率，但目前还没有足够的数据来评价 WHI的数据显示单用雌激素达7年不会显著增加乳腺癌发生风险，甚至稍有下降 目前的证据表明，乳腺癌患者仍然是HRT的禁忌 国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007) 关于性激素补充治疗与乳腺癌的关系仍有争论 目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年） HRT对乳腺的影响小结 乳腺是性激素的靶器官，绝经后行HRT会对乳腺产生影响，主要表现在乳腺出现症状如乳房胀痛 处理：一般可以观察如不严重可继续HRT，如严重则可视情况换用雌激素种类或减少雌激素用量 超声