区医疗保险基金监管工作小结.docVIP

区医疗保险基金监管工作小结 市劳动和社会保障局的大力支持下，区委区政府的正 确领导下。局坚持科学的发展观，牢固树立“以人为本” 观念，将群众关注的问题作为工作的重点，以群众是否满 意作为衡量工作的标准，进一步提高管理和服务水平，实 PC O PC O 一、基本情况 医疗保险现有参保单位229家，参保人数10986人 其中在职8990人，退休1996人。 -4-l\至年11月统筹基金累计结余81 1万元，其中年度征 -4-l\ 缴726万元，支出33 8万元，结余388万元。 大病互助基金累计结余95万元，其中年度征缴53万 元，支出28万元，结余2 5万元。 公务员补助基金累计结余304万元，其中年征缴12 4 万元，支出101万元。 二、工作措施 我区医疗保险启动平稳运行至今已经有七个年头，从 启动之初的艰难推行到现今的深入人心，其中经历了很多 的风风雨雨，总的来说我们的各项基金都出现了稳步增长 的态势，覆盖面越来越广泛，保障力不断增强，达到了 “以收定支，收支平衡，略有节余”的目标。 1、以制度建设为中心，扩大覆盖面。七年来我区的医 保改革与发展取得了阶段性成果，实现了从公费医疗制度、 劳保医疗制度向社会医疗保险制度转轨，为社会主义市场 经济体制的建立提供了重要支撑。建立了统一的职工基本 医疗保险制度，使广大城镇职工的基本医疗得到制度性保 障。参保范围也发生了根本性的变化，由过去机关事业单 位为主发展到以民营、股份制公司、私营企业为主，让更 多的人群能够享受到基本医疗保险。特别是年，我区加强 了面向小型企业的医保扩面工作，通过大力宣传医保政策， 组织开展两保人员医疗保险政策培训讲座，工作人员提供 上门办理服务等，积极调动了各方面的力量，截至年11月 医保扩面1605人，完成年目标的107%。 2、以基金管理为重点，构建全过程多方位的新格局。 医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常 运转和职工的切身利益，为保证基金的安全，我区形成了 以劳动保障部门行政监管为主，财政监督，审计监督，经 办机构内部控制以及法律监督、社会监督有机配合的基金 监管体系。基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入 财政专户，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。 区医疗保险管理中心的事业经费由区财政预算解决。对经 办的医疗保险各项基金实行单独管理，分别核自求平 办的医疗保险各项基金实行单独管理，分别核 自求平 衡，专款专用，并建立基金的预决算制度、财务会计制度 和经办机构的内部稽核审计制度等，确保了基金管理的规 范化、制度化。 3、以定点医疗机构为载体，探索管理新机制。定点医 疗机构是医疗保险的载体，直接服务于广大参保人员，要 使参保人员享受到较好的、适度的医疗服务，要确保医疗 保险基金的收支平衡，必须加强对定点医疗机构的管理。 在医疗体制改革不完全到位的现阶段，面对定点医疗机构 这样一个知识层次较高的特殊群体，只有树立正确的管理 服务观，努力做到换位思考、人性化管理，才能真正实现 管理的有效性。 主要做法是：①理解、帮助、做好服务。缩短审核结 算时间，保证医疗费用的及时拨付；深入医院，及时沟通 发现问题重点帮助；充分肯定工作，坚持奖罚分明；建立 医疗费用预警预报制度，定期通报医疗费用，帮助查找问 题，减少不合理的费用支出。 ②改变管理方式，形成良性自律机制。引入竞争机制 建立一个多层次多元化的定点医疗机构库，符合条件的医 疗机构全部一视同仁，形成公平竞争空间，及时掌握各机 构数据指标，有效引导参保人员合理就医；强化协议管 理，本着平等的原则，在充分协商的基础上突出个性化、 可操作性、责任明确；加强日常考核，通过量化指标、专 项监管、定期汇总、及时通报，确保考核的经常性、完整 性、准确性；改变监察方式，重点关注群众举报，最大限 度发挥参保人员的社会监督作用，同时加大暗访工作力度 最直观感触定点医疗机构的管理现状，对机构形成无形的 压力，督促其完善管理，规范操作；实行分类管理，即坚 持自我管理随时抽查、动态管理可上可下、指标管理费用 考核，采取定期抽查、加倍追回、取消资格方式，达到管 理目标，管理成效明显。在维持过去“7+2”的征缴比例的 基础上，我们的基金始终保持着略有节余的水平。年全年 共拒付医疗费元（其中违规医疗费元，超标人次费21 9308 元）。 4、以提高绩效为目标，形成信息化网络。在医保社会 服务体系中，网络平台的构建直接影响着服务的绩效，为 加强医保社区服务“网底”建设，加强医保结算信息化建 设，提高医保社会服务水平，我局一是规范了医保管理程 序，通过程序化的管理明确工作任务和工作规范，全面提 高工作效率。二是加强了网络建设投入，高标准配备工作 用电脑，确保医疗保险网络24小时畅通无阻。三是着力提 高工作人员的综合素质