缺血性卒中临床表现和诊断.pptVIP

缺血性卒中的诊断 高 山 北京协和医院神经内科 内容 临床表现 病史采集和体格检查 辅助检查 常见疾病所致缺血性卒中诊断标准 诊断思路 诊断 一侧或双侧运动损害 一侧或双侧感觉损害 共济失调 失语 失用 偏盲 复视 凝视麻痹 头晕 眩晕 局部头痛 双眼视物不清 构音障碍 认知障碍（包括精神混乱） 意识障碍 痫性发作 发病的确切时间、发病时的状态、发病后的病情变化。 伴随的症状。 病前是否有诱因，譬如外伤，颈部按摩，快速大幅度降压、体位改变等。 既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具体表现及性质。上次卒中发生后的用药情况（抗血小板、抗凝以及他汀应用情况）。 是否存在常见血管病危险因素，如HT、DM、血脂异常等。 是否有不良生活习惯譬如吸烟、酗酒、工作紧张等。 是否有心脏病，尤其是房颤或急性冠脉综合征。如有房颤要询问治疗情况，如有急性冠脉综合征，要询问是否曾经行冠脉支架或搭桥术以及术后药物应用情况。 是否有卒中或心肌梗死家族史。 是否共存其他疾病。 是否曾经有其他部位栓塞病史。 所有患者都要进行的检查：全血计数，电解质，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR 高凝疾病：抗心磷脂抗体，D－2聚体，同型半胱氨酸 出血障碍：INR，APTT，纤维蛋白原等 血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养 有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测 心源性卒中诊断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶； 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据； 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等； 有潜在心脏栓塞源的心脏疾病证据； 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。 心源性卒中潜在疾病 二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往4周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射血分数35%，心内膜炎，心内肿物，伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO），在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭（PFO） 主动脉弓粥样硬化性脑梗死 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累； 没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据； 没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据； 没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据； 存在潜在的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓） 颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死 无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）； 需排除心源性卒中； 排除其他可能的病因。 穿支动脉疾病 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小； 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）； 有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）； 排除了其他病因。 小动脉闭塞 肯定的小动脉闭塞诊断标准： 与临床症状相吻合的发生在深穿支动脉供血区的急性孤立梗死灶，直径20mm； 其载体动脉没有发现其它病损，如局部动脉粥样硬化、动脉夹层、血管炎或血管痉挛等。 很可能的小动脉闭塞诊断标准： 过去的几周内曾经有过刻板的符合腔隙综合征的ＴＩＡ发作； 符合经典的腔隙综合征。 可能的小动脉闭塞诊断标准： 符合经典的腔隙综合征，但影像学检查却没有发现相应的深部小梗死灶（该影像学检查的敏感性应该是足够的）； 有确定的小动脉闭塞证据，但其他病因的检查尚未完善 烟雾病 与临床症状相吻合的任何类型急性梗死灶； 血管影像检查（DSA、MRA、CTA）有符合双侧颈内动脉末端、大脑中动脉起始/大脑前动脉起始狭窄或闭塞性改变 排除大动脉粥样硬化性脑梗死 排除心源性或其他疾病所致脑梗死 动脉夹层 无论何种类型梗死灶； 有与临床症状相吻合的相应动脉夹层的影像学证据，如DSA或CTA的双腔征、活瓣征、火焰征，波纹征；MRI上血管横断面半月征等； 如有头颈外伤史、头颈痛或Horner征等支持该诊断； 排除其他原因导致的动脉病变； 排除心源性卒中。 大动脉炎