孟鲁司特在小儿喘息性疾病中应用.pptVIP

* * * 第一个鉴别诊断：健康状况欠佳 * 第二个鉴别诊断：声带异常/叹息式呼吸困难 * 第三个需要鉴别的是习惯性咳嗽 * * 如图所示，运动诱发哮喘引起的FEV1最大降低百分比在顺尔宁组和顺尔宁+ICS组之间并无显著性差异。 研究设计： 对100位临床诊断为支气管哮喘6个月以上，并且在皮肤点刺实验中对房尘螨呈阳性反应的6-18岁儿童进行随机，双盲，安慰剂对照研究，病人被随机分入每日一次5或10mg顺尔宁组，布地奈德100μg每日两次，布地奈德100μg每日两次加福莫特罗4.5 μg每日两次组，布地奈德100μg每日两次加顺尔宁5或10mg每日一次组或安慰剂组。治疗时间为4周，服药4周后进行标准踏车运动激发实验。17 药效终点指标是时间反应曲线下面积(AUC)和活动后第一秒末用力呼气量最大下降百分比。17 * * * * * * 空气过敏原包括季节性过敏原和常年过敏原 季节性过敏原主要是：花粉（树类：白蜡树、白桦树、枫树、橡树、胡桃木等，草类：牧草、草地早熟禾等，种子：豚草、藜、苍耳等） 常年过敏原包括屋尘（屋尘螨、粉尘螨）、动物（猫、狗、几内亚猪、马、鼠类等）、动物皮屑、蟑螂。 霉菌可以是常年性也可以是季节性（交链孢 、曲霉菌、枝孢霉等），交链孢和枝孢霉是最常见的户外霉菌。 吸入以外的途径也可引起IgE介导的气道高反应性，如食入性过敏原（食物、药物）常见过敏食物有牛奶、鸡蛋、花生、坚果、大豆、小麦、鱼类和贝类注入性过敏原（减敏治疗、皮内过敏试验、药物、昆虫叮咬） * 我国一项研究入选2004年1月至2006年12月在儿科呼吸门诊就诊、符合诊断标准的哮喘患儿600例（平均年龄6.52岁），采用过敏原特异性IgE检测患儿血清过敏原SIgE阳性情况，结果显示吸入性过敏原中尘螨、屋尘分别占1、2位（37.5%和24.33%），15.3%的患儿对此二者均过敏。在食物中鸡蛋白阳性率最高（21.22），其次是牛奶蛋白（12.5%）。 * * * 下面来关注病毒诱发儿童哮喘的特殊病理生理学。 首先关注过敏。 大部分哮喘儿童存在过敏；在婴儿时期就已经经常发生；在学龄前和学龄时期过敏表型逐渐增加；并与所有年龄层的哮喘均有关；环境因素进一步促进过敏原致敏以及对病毒感染的异常反应 * 常年过敏原诱发哮喘发生和持续的示意图 过敏反应可引起早期和/或晚期哮喘反应，而晚期哮喘反应总是与非过敏性支气管反应升高相伴，而后者则与非过敏原刺激因素引起的哮喘症状增加有关。过敏原诱发的支气管高反应性又可进一步增强过敏反应，构成一个恶性循环。 * 本图为过敏原诱发哮喘的可能发病机制。气道变化主要包括炎症细胞浸润气道、气道平滑肌细胞增生和网状基底层增厚。 * 肥大细胞表达成百上千的高亲和力IgE受体，并藉此对IgE引导的抗原发生反应。不过，肥大细胞还表达病原体识别Toll样受体 (TLRs)。最近的研究显示了TLR配体如何作为IgE介导反应的强效辅助因子而发挥作用，而 IgE介导的反应是感染引起过敏性疾病加重的根源所在。肥大细胞主要通过IgE受体 (Fc?RI)被激活。激活的肥大细胞通过一系列机制释放一系列强效抗炎介质，包括脱颗粒并释放合成的介质、从花生四烯酸合成炎症性脂质 (eicosanoids) ，以及产生大量细胞因子。其他反应包括快速合成花生四烯酸来源的前列腺素和白三烯。在晚期，基因转录导致大量炎症细胞因子和化学因子合成。致病性TLR配体和生长因子Kit配体（也被称为干细胞因子）显著放大了上述反应。 * * * * * * 符合条件的患儿为：第一次随访时年龄为2~5岁；至少有3次医生诊断的哮喘症状发作，而且哮喘症状发作是由上呼吸道感染所致，需要β激动剂治疗，在过去的12个月中哮喘症状发作至少持续3天。上述发作中至少有一次发生于过去6个月中。此外，患儿为轻度哮喘，表现为无症状（如咳嗽、气短、胸闷或喘息）以及在过去3个月中的1周中使用短效支气管扩张剂。 在安慰剂筛选期（第二次和第三次随访），符合条件的患者需满足下列条件：有症状的时间不得超过连续2天，有症状的总天数不得超过4天。17 与安慰剂相比，孟鲁司特显著降低急性发作的发生率达32% (p?0.001)。孟鲁司特组的预测急性发作率为1.60次/年，安慰剂组为2.34次/年。17 * * 这张幻灯片显示了研究中发生哮喘发作的患者比例。图中的月份对应于北半球。在南半球，冬季是从6月到8月，春季是从9月到11月，夏季是从12月到2月，秋季是从3月到5月。 在两个治疗组中，哮喘发作危险均在秋季显著升高，在夏季较低 (p?0.001)。 当对季节影响进行校正后，孟鲁司特与安慰剂相比，可显著降低发生哮喘发作的危险 (p=0.017)。虽然在夏季月份没有观察到疗