护理常用评估量表整理版.ppt

疼痛评估方法 数字评分法( NRS) 面部表情测量表（FRS-R） 点口述分级评分法（VRS-5） 数字评分法 (numeric rating scale, NRS) Text 1 Tt 4 用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。 疼痛程度分级标准： 0：无痛； 1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛。 此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R） Text 1 Tt 4 对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估： 0：无痛、 1：极轻微疼痛、 2：疼痛稍明显、 3：疼痛显著、 4：重度疼痛、 5：最剧烈疼痛。 5点口述分级评分法 （the 5-point verbal rating scale VRS-5） Text 1 Tt 4 0级：无疼痛。 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。 5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。 疼痛治疗的原则 1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表（成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分（1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录 检测项目 患者反应 得分 睁眼反应 能自动睁眼 呼之能睁眼 疼痛能睁眼 不能睁眼 4 3 2 1 言语反应 能对答，定向正确* 能对答，定向有误 胡言乱语，不能对答 仅能发音，无语言 不能发音 5 4 3 2 1 运动反应 能按指令完成动作 对针刺痛能定位 针刺痛时肢体能回缩 刺痛时双上肢呈过度屈曲 刺痛时四肢呈过度伸展 刺痛时肢体放松，无动作 6 5 4 3 2 1 *定向：只对人物、时间、地点的辨别 Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。 最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。 通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分有潜在死亡的危险。 使用说明 影响意识障碍观察的因素 癫痫 饮酒 使用镇静剂 合并伤 其他 特殊并发症 的影响 因素 不宜进行GCS评分的情况 有各种睁眼障碍 带气管、插管者 经医生判定已处于植物生存状态者 A B C D 手术病人麻醉作用尚未消失 患者女性，60岁， 吞咽困难，送医院途中呕吐，呼之不应。 有高血压史25年，糖尿病史5年。急诊查体 ：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反 应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避 动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈。 GCS评分：？ 案 例 分 析 GCS评分：6分 不能睁眼 1分 针刺痛时 肢体能回 缩 4分 不能发音 1分 Thank you! 部分腹茧症患者的病史可达数年不能缓解，需要通过适当的营养支持，使患者体质恢复后，才能耐受手术治疗。 腹茧症术后并发症主要是复发肠梗阻，所以术后仍需注意营养支持的护理，要避免不适当的饮食加重梗阻，以致加重病情。 HEN的质量是患者疾病恢复的重要条件。 * 根据临床表现及药物使用情况，估计 在没有药物影响的情况时的评分;两侧肢体活动不对称时，应根据病情 较轻的情况进行评分； * * YOUR LOGO YOUR LOGO YOUR LOGO YOUR LOGO YOUR LOGO 临床护理常用评估量表 1132区 李晓宁 2014-03