下肢创伤性骨缺损诊治.pptVIP

42床 龚国成 股骨缺损 下肢创伤性骨缺损的诊治 创伤科 李辉 高能量伤、感染、肿瘤切除、翻修手术及发育异常等均可导致骨缺损。未能进行恰当治疗几乎均不可避免的发生骨折不愈合。治疗巨大骨缺损是临床难点。 过去采用截肢治疗随可缩短恢复时间，但对患者身心造成巨大打击。目前，治疗重点转为保肢治疗，治疗方式包括: 骨短缩、骨搬运、带或不带血运骨移植、骨替代材料。 早期治疗 对于伴有骨缺损的下肢外伤患者应首先采取生命支持措施，之后再对伤肢能否保肢进行评估。 确定保肢后，对局部伤口进行彻底清创冲洗，并进行骨折固定。清创后局部组织及骨缺损可能会进一步加重。 治疗早期应请确保局部足够软组织覆盖，否侧采取负压引流措施。 清创后组织死腔可利用 PMMA 抗生素骨水泥填充。 骨及软组织缺损严重时，多采用外支架固定临时固定。 骨缺损较小且局部软组织条件好时，首选内固定。 骨短缩术 骨短缩 / 延长术可用于治疗伴有或不伴有软组织损伤的骨缺损。该方法不但可以治疗骨缺损，同样可以弥补组织缺损、降低组织张力。对于伴有皮瓣移植禁忌症，可优选该术式。另外该术式骨折固定稳定，患者术后可早期下地负重活动。通过早期积极主动功能锻炼可缩短治疗时间，及早恢复日常活动。 可以耐受的短缩程度取决于多方面因素：受累骨结构、骨受累位置、是否为单骨结构（股骨及肱骨较胫腓骨或尺桡骨耐受程度大）。由于上肢短缩对功能影响较小，因此效果较下肢好。 骨短缩术 胫骨及股骨骨缺损在 3-4CM 可使用该技术，而股骨骨缺损在 5-7CM 时亦可利用该技术。股骨缺损进行短缩术时可同时对侧进行短缩，对身材较高患者尤为适用。 一次短缩术与渐进短缩术：对于不足 3CM 骨缺损可一次短缩术。骨缺损大于 3CM 进行一次短缩术时应对血管情况进行检查。但是大于 4CM 骨缺损进行短缩术时可能导致静脉栓塞、肿胀、组织坏死及感染。此类患者可选择渐进短缩术（5MM/ 天）。 骨搬运（ ILIZAROV 技术） 上世纪五十年代，ILIZAROV 发明了现代骨搬运技术：通过骨凿分离产生带血运骨断段，然后进行缓慢牵引。 该技术对于治疗下肢骨缺损具有多种优势。可用于矫正下肢畸形和延长肢体，且避免自体骨移植导致的供区损伤，同时可以早期负重和主动活动肢体。对于 2-10CM 巨大骨缺损同样可使用该方法。 相关并发症：术中可能导致神经血管损伤。支架相关并发症最为常见，包括针道感染、断针、关节挛缩。延长端与对合端不愈合是另一个常见并发症。促进合端愈合措施包括自体骨移植、骨端塑形和压紧、利用髓内钉双焦骨搬运、低强度超声刺激等。 ILIZAROV 技术 利用 LLIZAROV 技术每延长 1CM 需要大约 2 个月时间。由于治疗过程较长、较为痛苦，在术前应对患者及家属进行充分的术前教育。 TAYLOR?SPATIAL?FRAME（TSF）为多平面外六足架，具有以下优势：可靠性高、能同时矫正旋转成角及横向畸形。多项研究证明 TSF 治疗外伤性骨缺损和畸形矫正效果较好。? 总的来说，利用 LLIZAROV 支架临床效果较佳，报道称其成功率在 75%-100% 之间。但是 LLIZAROV 系统铰链及延长机制较为复杂，需要进行不断调整。 ILIZAROV 技术 基本步骤如下： 1.?外支架提供稳定性、牵引延长力、角度矫正并进行骨搬运。 2.?皮质截骨，LLIZAROV 认为应进行低能量皮质截骨，以保护骨膜及骨髓血运。 3.?后期牵引包括三个时段：潜伏期、牵引期、稳定期。潜伏期指皮质截骨至开始牵引这段时期，一般为 3-10 天。该期有利于促进骨生成能力。 牵引期每天分四次调整外支架，共延长 1MM（临床研究证实该方式可促进骨形成，但每天牵引次数及牵引距离应根据骨生成和软组织反应进行具体调整）。巩固期用时最长，牵引间隙形成的骨质在该期进行桥接和皮质化。 无血供骨移植 无血供骨具有成骨作用、骨传导作用、骨诱导作用，是治疗骨缺损的金标准。供区包括：髂骨翼、股骨远端、胫骨近端、腓骨、桡骨远端。最常选用髂骨翼作为供区，取骨方便。 该处骨质富含成骨细胞和生长因子。但仅限于 0.5-3CM 骨缺损，取骨量过大可能导致严重并发症。供区疼痛、皮神经损伤导致的神经性疼痛发生率较高。无血供骨移植治疗大段骨缺损的机理为爬行替代，即细胞游动至组织间隙。因此无血供骨移植所需治疗时间较长，可导致骨萎缩、移植骨骨折及不愈合等。 扩髓 - 灌洗 - 吸引（RIA） 该装置最初用于髓内钉固定手术，可减轻髓内钉固定髓腔压力、减少热量产生等。目前该技术开始用于治疗创伤性骨缺损。利用该技术可较为方便的从股骨及胫骨髓腔内获得骨髓。研究证明该技术获得的移植物临床效果较自体髂骨移植效果佳，获得骨髓量可达 50?CM3，甚至更多。 通过比较 RIA 骨髓和自体髂骨骨髓，发