医院感染管理100分.DOC

PAGE 10 内 部 资 料 内 部 资 料 请 勿 外 传 2009年“医疗质量持续改进计划”活动检查表 ——医院感染管理部分 单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 评审项目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣分 得分 扣分理由 组织机构落实，积极开展感染预防与控制工作（25分） 5 医 制定结合本院实际的医院感染管理相关规章制度 查看资料 制度不全扣2分，未结合本院实际扣2分 5 医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，并有质量持续改进 查看资料 无记录扣2，不全扣1分 无计划或总结扣2分 3 成立独立医院感染管理科，并配备专职人员。每200-250张床位配备1名专职人员 查医院文件及人事资料 无独立医院感染管理科扣3分 专职人员数不符1人扣1分 2 专职人员需进行岗位培训 上岗2年内获得岗位培训证 无证上岗1人扣2分 3 发现感染病例及时报告，对流行事件及时发现、调查与报告，并提出持续质量改进措施 检查近3年感染流行调查资料或询考感染管理专职人员 未及时发现感染流行扣2分 未体现质量持续改进措施扣2分 5 开展医院感染管理知识全员培训，并有工作计划、实施、总结 查看资料 无培训扣5分，培训人员不全扣2分，无制度、计划、总结扣1分 2 有职业暴露的管理制度，报告程序与措施 查看资料 未开展职业暴露报告扣3分，无制度扣1分，无原因分析与改进措施扣1分 评审项目 应 得 分 检查方法 评价方法 扣分 得分 得分 扣分理由 积极开展医院感染监测，落实医院感染管理措施 （25分） 15 开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等目标性监测，并进行统计、分析、反馈 现场查看与资料相结合 一项未开展扣3分，未进行统计分析或反馈每项扣1分 2 每半年公布全院感染菌株以及耐药谱的统计 查统计资料 无统计扣2分，不全扣1分 5 对MRSA等多重耐药菌株开展监测与控制，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教 到发生MRSA等多重耐药菌株的病房询问医务人员的做法，现场检查 未监测扣4分，项目缺1项扣1分 3 定期对医院感染重点科室与部门开展有意义的环境卫生学调查 查阅资料 未开展扣3分，不全扣1分 重点科室考核要求（每个医院抽1个科室，每一科室检查满分为50分） 评审项目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣分 得分 扣分理由 新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理（50分） 5 有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施 查阅资料 无制度扣2分，不完善扣1分 5 建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，入口处有手卫生设施 现场查看 布局不合理扣3分，入口无手卫生设施扣2分 10 设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物，配奶无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒 现场查看 区域不合理扣5分，每项物品清洗与消毒不符合要求扣1分 5 每床面积（3m2）、床间距（90cm 现场查看 一项不符合扣5分 评审项目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣分 得分 扣分理由 2 有严格的探视制度，限制探视人数 资料与现场 无制度或现场未限制扣1分 3 有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施 现场查看 一项不符合扣1分 5 传染病人隔离：有制度、隔离空间、标识、措施落实情况 资料与现场 无制度扣3分，一项不符合扣1分 5 严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范 抽查2名医护人员考核执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求 一项不符合扣1分 5 医疗废物分类、储存等处置规范 现场查看 一项不符合扣1分 5 有医院感染监测记录，有持续质量改进措施 查阅资料 一项不符合扣1分 评审项目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣分 得分 扣分理由 重症监护病房的医院感染管理 （50分） 5 有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施 查阅资料 无制度扣2分，不完善扣1分 5 建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，配备单间隔离病房 现场查看 布局不合理扣3分，无单间扣2分 5 非触摸式洗手设施符合要求，配备快速手消液，每床配备含酒精的快速手消液.手消液消耗量符合临床需要 现场检查 一项不符合扣1分 5 严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范 抽查2名医护人员考核执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求 一项不符合扣1分 5 耐药菌感染病人的消毒隔离措施落实情况 现场查看，抽查1名医护人员考核对耐药菌感染病人的