超声在动静脉内瘘术前后的应用教学教案.pptVIP

走行：选择走行直、分支少，易于吻合、成熟后利于穿刺的动静脉。 内径：不用止血带，动脉内径大于1.6mm，动静脉瘘的成功率高，小于1.6mm，则手术难度增大，且动静脉瘘成熟时间被延长；（但动脉本身的扩张能力亦有一定影响，尤其是高龄、动脉粥样硬化、血管性疾病患者等），应用反应性充血检查评价前臂动脉有一定意义 内中膜：测量内中膜厚度，观察有无斑块，标明斑块位置及大小，为手术位置的选取提供信息，严重钙化可能导致接口手术失败 超声追踪待手术侧上肢动脉，检查有无狭窄或者闭塞，若有则不能造瘘。锁骨下动脉是上肢易发生动脉狭窄的部位，应重点检查。尺桡动脉均需通畅、无狭窄或闭塞，以避免缺血引起的一系列不良后果。 通畅情况 反应性充血（血管扩张能力）检查 怀疑动脉扩张能力受限者，行反应性充血（血管扩张能力）检查： 方法——-受检侧上肢握拳2分钟，然后松开，探测动脉血流的频谱变化，此时的动脉频谱有三相高阻波形变成两相低阻波形（反向血流消失，舒张期持续正向血流），且RI0.70.若RI=0.70，表明松拳后血流量增加有限，难以适应术后血流量增加的需求，术后动静脉瘘成熟几率降低，流量难以达到透析要求。 反应性充血（血管扩张能力）检查 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 静脉的评价（介绍头静脉为例） 内径：不用止血带：内径大于2.0mm为宜，小于2.0mm者成功率降低，且成熟时间延长。（也有学者认为使用止血带3分钟后管径大于2.5mm者即可） 走行及属支：在前臂，有一段备选静脉走行相对较平直，有利于穿刺透析。迂曲、倾斜---难度增大。部分患者头静脉主支向腕部走行时逐渐远离桡侧，与备选动脉距离较远，因此需要观察动静脉之间的相对位置，为造瘘位置及手术方式提供选择的信息。 前臂浅表静脉属支较丰富，部分患者术后出现瘘向远端静脉灌注、扩张，致使手部肿胀，回心静脉无扩张、成熟。因此术前了解静脉属支及位置，利于手术切口位置的选择及属支结扎。 扩张能力：由于患者有浅静脉输液史，前臂浅静脉尤其头静脉经过多次穿刺。目前，留置输液套管针使用增多，留置针易造成静脉内膜损伤、管壁增厚，疤痕形成、血管与周围的组织黏连，局部炎性改变等，因此这些穿刺部位，局部静脉应重点检查。应用止血带束臂使远端静脉充血，观察血管尤其是针刺部位有无局部管径较细，较束臂之前比较，是否僵硬、扩张不良，有无狭窄，管壁有无增厚，此类静脉在动静脉瘘术后无法扩张而显著限制血流量，造成内瘘成熟失败而无法满足透析需要。 深度：备选静脉应表浅易于穿刺。部分静脉走行深度不一，与皮肤成角较大，因穿刺或针柄固定困难而无法使用。因此静脉前臂深度不宜超过5mm。当然，这也与护士的操作技术有关。 通畅与否：探头加压，观察静脉管径变化，排除局部血栓，使用多普勒频谱检查，令患者屈指或加压远端肢体来观察血流增加情况，判断是否通畅。 拟行动静脉内瘘术的血管参数要求 超声技术分析（1） 肢端血管管径纤细，尤其是浅静脉，走行迂曲不定，位置表浅，极易压瘪，因此 操作中需注意以下几点： 1、使患者的上肢舒适的放于床边，充分松弛，避免挤压表浅静脉； 2、图像尽量放大； 3、聚焦于感兴趣区域深度并及时调整； 4、足量耦合剂，手法轻柔，尤其检查静脉，探头微触皮肤即可，或将探头轻轻浮于耦合剂中； 超声技术分析（2） 5、横纵切面结合，横切面对静脉属支的检出尤为重要；检查静脉属支可在横切面从近心端向远心端做连续扫查，此时静脉短轴呈圆形或扁圆形，正常是可被压瘪，当出现另一可被压瘪的圆形从中分出，逐渐走向一旁，则为属支，调整好彩色多普勒成像条件，挤压手部鱼际肌，可见血管充盈。 超声技术分析（3） 6、用止血带可明显提高静脉及其属支的超声显示； 7、动脉要注意分析频谱，小心检查解剖变异及尺桡动脉通畅情况。 正常自体动静脉内瘘的超声评价（1） 动静脉内瘘功能成熟的过程中，血流量日益增加，一个成熟完好的瘘管可以维持许多年，甚至十余年，提供足够的血流量。 正常自体动静脉内瘘的超声评价（2） 血流量为通路是否开放的最好预示。彩色多普勒超声对内瘘的检查时在非透析时间 通过对肱动脉进行血流量测量来评价瘘的功能。 为什么不选用供血的桡动脉或静脉流出道测量呢？ 就自体动静脉内瘘而言，不选用供血的桡动脉进行测量是因为瘘后远心端的桡动脉亦可因盗血而同时供应内瘘，因而会 低估血流量； 从静脉流出道测量亦有诸多影响因素，可靠性差，如血管的迂曲、分叉、内径变化、湍流、静脉位置表浅及静脉动脉化所引起的震颤等。 对上臂肱动脉进行血流量的测量及波形分析，可简单、迅速、有效的评价瘘的状态及功能。 血流量（flow volume，ml/min）=时间平均流速（Vmean，cm/s）x横截面积（cm平方）x60 超声测量动静脉瘘血流量的低限值 对于自体动静脉内瘘，具体正常值标准是