常见的上海交通大学医学院 新华 儿童 儿童医学中心 儿科学 之 小儿肾病综合征的治疗进展.pptVIP

小儿肾病综合征的治疗进展 上海交通大学附属儿童医院 朱光华 上海交通大学附属儿童医院肾脏风湿科•小儿肾病综合征的治疗进展 概述 发病率 国外16岁以下人群 2～7例/10万 美国16岁以下人群发病率为2例/10万 每10万小儿中有15.7例患者，相当于每6000名中有1名患儿。 1 概述 先天性肾病 原发性肾病（包括单纯性肾病和肾炎性肾病） 病因 不同原因引起的肾病治疗方案各异 本文仅就原发性肾病的治疗作一概述 2 水肿的治疗 水肿形成机制 低蛋白血症造成血浆胶渗压降低，毛细血管内外压力Starling 平衡失调。随着血浆胶体渗透压降低毛细血管动脉端渗出增 加，静脉端回吸收减少，液体在组织间质潴留而发生水肿 肾素－血管紧张素－醛固酮（RAS）系统 交感神经兴奋去甲肾上腺素－肾上腺素分泌增加 近端小管多巴胺生成减少 传统观点 3 应用袢利尿剂呋塞米（速尿）、丁苯氧酸 持续静脉血液滤过（CCVH） 浸浴疗法，腹水环注法 限制钠摄入 水肿的治疗 1.呋塞米 5 水肿的治疗 2.提高血浆胶体渗透压 使用白蛋白延迟肾病缓解，增加复发机会，故使用时应斟酌。 药物治疗无效者，采用持续静脉血液滤过（CCVH），可取得相当满意的效果，但需注意发生低血容量休克。也有报告可用浸浴疗法，腹水环注法 国内使用无盐低分子右旋糖酐每次10 mg / kg，加多巴胺2～3 ug / kg / 分，静脉滴注，同时加用呋塞米，疗程7～10天，可取得理想的利尿退肿效果。 6 激素治疗 初发病例首选泼尼松 疗程采用中程疗法或中长程疗法，大部分病人均能取得满意疗效。对于使用足量激素≥8周者，可于诱导缓解后采用移行减量方法，再进入巩固维持阶段。 频繁复发者可酌情在泼尼松0.75~0.25 mg / kg水平选定一能维持缓解的剂量，较长时间维持不减。 全国小儿肾脏学组治疗方案 7 糖皮质激素长期使用副作用甚多，许多病人不能耐受 激素治疗 8 激素治疗 国外采用甲基强的松龙长程疗法 治疗激素耐药的局灶节段硬化性肾病 甲基强的松龙 泼尼松 第一周 15～30mg/kg/次×3次 不用 第二周 15～30mg/kg/次×3次 不用 3～10周 15～30mg/kg/次 每周1次 2mg/kg/qod 11～18周 15～30mg/kg/次 每2周1次 泼尼松 19～52周 15～30mg/kg/次 每月1次 逐渐 53～78周 15～30mg/kg/次 每2月1次 减量 9 免疫抑制治疗 10 免疫抑制治疗 治疗方案：起始剂量3mg/kg/d，1周后监测血清肌 酐、如血清肌酐不超过基础肌酐30％，则加量至5 mg/kg/d，以后根据环孢霉素A浓度调整剂量，维持 环孢霉素A血浓度在100～200 ug/L，用药6～9个月 逐渐减量，总疗程12个月。 对复发性微小病变、膜性肾病以及局灶节段肾小球 硬化具有一定疗效 可诱导缓解并控制复发，从而有利于激素撤出 上海市儿童医院报告11例局灶节段肾小球硬化，用 环孢霉素A治疗，结果完全缓解7例，部分缓解3例， 无效1例。 环孢霉素A（Cyclosporin A） 11 免疫抑制治疗 普乐可复（Prograf，FK506） 进入细胞后与胞浆内FK506结合蛋白（FKBP－12）结 合，在与钙神经调素结合从而抑制活化T细胞核因 子 （NFATC）的去磷酸化及其核内转位来发挥抑制T 细胞激活、增殖及免疫放大效应的作用。 体外实验显示其抑制T淋巴细胞增殖的能力是环孢素 的100倍以上。对系膜增殖性肾炎、肾小球硬化模型  有较好的治疗作用,可显著降低蛋白尿，逆转新月体 形成等肾组织病变 国内已有用于肾病 治疗的报告。 12 免疫抑制治疗 来氟米特(Leflunomide)，爱诺华 新型免疫抑制剂，抑制嘧啶从头合成，抑制粒细胞 趋化，抑制抗体的产生和分泌，抑制B淋巴细胞增殖 并具有明显的非特异性抗炎作用。 近年开始用于各种原发性和继发性肾小球疾病的治 疗，并取得一定疗效 。 成人剂量和疗程：口服50mg/日，用3-5天， 以后改为20mg/日维持。同时辅以小剂量激素，总疗 程6个月-2年。 儿童由于免疫功能发育不完善，需慎用此药，目前 亦无儿童方面的用药报道。 13 免疫抑制治疗 霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil，MMF，骁悉) 用于坏死性血管炎、狼疮性肾炎、膜性肾病、复发性微小病变以及局灶节段性肾小球治疗,可有效减少复发 剂量为20～25 mg/kg/d，疗程尚无统一方案。 国内联合小剂量激素，疗程3～6月。