常见的临床药师问诊.pptVIP

问诊inquiry 2012.3.26 概述 医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程。 包括疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况等。 体现对症状、疾病和病人的认识。 内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 （系统回顾） 一般项目（general data） 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 主诉（chief complaints） 本次就诊的主要原因+时间。 现病史（history of present illness） 病因与诱因 起病情况与时间 主要症状的特点 伴随症状 病情演变与发展 诊治经过 病程中的一般情况 既往史（past history） 既往健康情况、曾患疾病 外伤手术史 预防接种史 过敏史 地方病史 系统回顾（review of systems） 既往史的一部分，避免遗漏。 分清既往史和现病史。 询问症状而非疾病。 个人史（personal history） 社会经历 职业环境 个人习惯 性生活 婚姻史（marital history） 婚否 结婚年龄 配偶健康状况 月经史（menstrual history） 生育史（childbearing history） 孕—产—流—存 家族史（family history） 血缘关系亲戚的健康状况 遗传病及家族性疾病 死亡直系亲属的死因及年龄 主要症状的问诊要点 主要症状 发热 胸痛 头痛 咳嗽、咳痰 咯血 呼吸困难 心慌 发热（fever） 口表 低 热 37.3～38.0℃ 中等度热38.1～39.0℃ 高 热39.1～41.0℃ 超 高 热＞41℃ 问诊要点 起病时间、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因。 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 伴随症状。 患病以来一般情况。 诊治经过（药物、剂量、疗效）。 胸痛 发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。 胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。 是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸。 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及其程度。 头痛 起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频率（间歇性/持续性）、激发或缓解因素。 伴随症状（失眠、焦虑、呕吐、头晕、眩晕等 ）。 相关既往病史。 职业特点、毒物接触史。 治疗经过及对药物的反应。 咳嗽、咳痰 发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是慢性，是突发还是渐进的，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系。 咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性咳，咳嗽的音调音低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重，是否伴有气喘、胸痛和发热。 咳嗽是否伴有咳痰：痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时取各种不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。 咯血 鉴别是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血。 注意发病年龄、性别、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味。 有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系。 有无周身出血倾向与黄疸表现等。 呼吸困难 起病缓急，原因和诱因，有无药物、毒物接触史（药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况。 呼吸困难的表现，時相，与活动、体位的关系，昼夜节律。 是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状。 有无排尿、饮食异常及高血压、肾病与代谢性疾病病史。 有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。 心慌 发作诱因、时间、频率、病程。 有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。 有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲亢、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血液系统疾病（如贫血等）、神经症等病史。 有无使用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱等。 嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。 肥胖 饮食习惯，食谱构成。 家族史。 成年患者询问月经、性功能及生育状况。 肥胖出现的时间，伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。 消瘦 患者营养摄入、摄食总量与饮食结构等。 有否慢性消耗性疾病表现，如胃肠道、胆胰疾病，结核、肝炎等。 有否内分泌疾病的相关症状，如食欲减退/亢进、尿量多少、性情改变、色素沉着等。 其余基本同肥胖，注意询问性格类型，工作及生活压力。 贫血 贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状。 有无急慢性出血、黑便及酱油色尿史，女性是否月经过多。 营养状况有无偏食，体重减轻，有无消化系统的疾病。 有无化学毒物，放射性物质或特殊药物接触史。 家族中是