中国成人ICU镇痛和镇治疗指南2018.pptVIP

* 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018） 临安区中医院 王珂 2018.06.20 前言 01 02 方法学 03 指南推荐 前言 ICU收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见的原因包括： 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛； 环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等； 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床； 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。 因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。 中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。 指南推荐 概述 疼痛的评估、治疗与监测 焦虑和躁动的评估、治疗和监测 谵妄及其防治 镇痛镇静的并发症 一、概述 问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？ 推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。 问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？ 推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。 推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。 理论依据：睡眠剥夺不仅易于造成患者精神障碍，还可损害组织修复及免疫机制，使危重患者焦虑甚至谵妄，并增加机体的应激反应，而睡眠剥夺在ICU病房中却非常普遍。 推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。 问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？ 推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。 理论依据：镇痛和镇静治疗是一把双刃剑，在降低应激，保护器官功能的同时，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循环）或加重某些器官（如肝脏、肾脏）的代谢负担而导致器官功能损伤或失衡。 二、疼痛的评估、治疗与监测 问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？ 推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。 问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ 推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。 图1：数字疼痛评分尺 问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？ 推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。 理论依据：大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率，减少气管插管时间及缩短住院时间。 问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？ 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。 问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？ 推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。 对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺酮、非甾体类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛。而对神经性疼痛，加巴喷丁和卡马西平具有较好的镇痛作用。 问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？ 推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。 实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量，以免镇痛不足或过量。镇痛不足达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则可能引起呼吸抑制、抑制胃肠道运动等不良反应，最终延长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加病死率。一般而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为4分；对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或CPOT评分，其目标值分别为BPS5分和CPOT3分。 三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？ 推荐意见12：建议ICU患者根据器