常见的肝性脑病共识解读.ppt

肝性脑病最新共识解读 消化内科 张锋 2013年9月重庆召开 中华医学会与中华肝病学会共同制定 住院的肝硬化患者中，约40%存在轻微型肝性脑病 病因共识意见 1.各种原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/轻微型肝性脑病的主要原因[2b，A ] 大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因[2b，A]。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因 病因共识意见 3．氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生和发展[2b，B]。 诊断共识意见 1．严重肝病和（或）广泛门-体分流患者出现可识别的神经精神症状时，如能排除精神疾病、代谢性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性脑病[1b，A]。 2．根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B和C型[1d，A] 诊断共识意见 3．West-Haven分级标准是目前应用最广泛的肝性脑病严重程度分级方法[1b。A]。 4．肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集、转运和检测程序以确保结果的准确性[1b，A]。 5．脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位，以诱发电位诊断效能较好。但受仪器设备、专业人员的限制，多用于临床研究[1b，A]。 诊断共识意见 6．头颅CT和MRI等影像学检查主要用于排除脑血管意外、脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部CT或MRI有助于肝硬化及门-体分流的诊断[1b，A]。 7．NRS和功能MRI可获得脑内分子和功能变化的证据，但其诊断效能尚待进一步研究[2c，B]。 8．轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测试，其中NCT-A及DST两项均阳性可诊断轻微型肝性脑病[1b，A]。 治疗共识意见 1．寻找及去除诱因是治疗肝性脑病／轻微型肝性脑病的基础[2c， A]。 2．肝性脑病1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104. 6～146.4 kJ·kg-1·d-1,蛋白质起始摄入量为0.5 g·kg-1·d-1,之后逐渐增加至1.0～1.5 g·kg-1·d-1。肝性脑病3级和4级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4 kJ·kg-1·d-1，蛋白质摄入量为0.5～1.2 g·kg-1·d-1 [1a，B]。 35～40 kcal/kg 治疗共识意见 3．乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的一线药物，可有效改善肝硬化患者的肝性脑病／轻微型肝性脑病，提高患者的生活质量及改善肝性脑病患者的存活率。其常用剂量是每次口服15～30 mL，2～3次/d，以每天产生2～3次pH6的软便为宜。当无法口服时，可保留灌肠给药[1a，A]。 治疗共识意见 4．拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提高患者的生活质量，疗效与乳果糖相当。推荐的初始剂量为0.6 g/kg，分3次于就餐时服用。以每日排软便2次为标准来增减本药的服用剂量[1a，A]。 5．利福昔明-α晶型被美国FDA批准用于治疗肝性脑病，可有效维持肝性脑病的长期缓解并可预防复发。提高肝硬化患者智力测验结果，改善轻微型肝性脑病。我国批准剂量为400 mg/次，每8h口服1次[1a，B]。 治疗共识意见 6．门冬氨酸-鸟氨酸可降低肝性脑病患者的血氨水平，对肝性脑病／轻微型肝性脑病具有治疗作用[1a，B]。 7．益生菌治疗可降低肝性脑病患者血氨水平，减少肝性脑病的复发，并对轻微型肝性脑病患者有改善作用[1c，A]。 8．对于肝性脑病患者出现严重精神异常表现，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于控制症状，但药物选择和剂量需个体化，应向患者家属充分告知利弊和潜在风险，并获得知情同意[3，B]。 治疗共识意见 9．人工肝支持系统可降低血氨、炎性反应因子、胆红素等毒素，有助于改善肝功能衰竭患者肝性脑病的临床症状，但应注意防治相关并发症[2b，B]。这些治疗方法需要有经验的专科医师操作指导，并且需获得患者及家属知情同意。对患者远期生存的影响尚需进一步临床研究。 West-Haven分级 肝性脑病的临床分型 A型：急性肝功能衰竭（acute liver failure）相关的HE，常于起病2周内出现脑病症状。亚急性肝功能衰竭时，HE出现于2～12周，可有诱因。 B型：门-体旁路性（portal systemic bypass）HE，患者存在明显的门-体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴HE者相似。这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门-体分流。 C型：慢