常见的脑血管性痴呆.ppt

吉林大学第一医院神经内科 张 昱 脑血管性痴呆 脑血管性痴呆系指由于各种脑血管病，包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病以及急性和慢性缺血引起的痴呆。随着社会老龄化，脑血管病的增多，VD 的患病率明显上升。应引起人们的高度重视。 一、发病率与危险因素 1．发病率 ●欧美各国的统计：AD约占老年期痴呆的50%。VD约占15%~20%，AD同时合并有VD（称混合型痴呆）占15%~20%。 ●日本统计资料：AD占33.7%，脑血管性痴呆占36.3%,混合型痴呆占9.5%，其他原因引起的痴呆占10.5%。 ●美国关于VD多中心的研究：发现美国年龄在60岁以上缺血性脑血管病存活患者中26.3%合并痴呆。 ●? 我国11城市普查：60岁以上老人中，脑血管性痴呆患病率为324/10万人口，AD为238/10万人口，VD略高于AD。 VD在城市：478/10万人口；农村140/10万人口。 AD则相反，城市为159/10万人口，农村为332/10万人口。农村明显高于城市。总的趋势看，我国脑血管性痴呆在痴呆患者中所占的比例在增大。 1．?危险因素 ●高血压动脉硬化、心脏病、高脂血症、糖尿病、吸烟等。 单一腔梗多无症状，易被忽视，是血管性痴呆的危险因素。脑白质疏松，痴呆发病率增高。 二、病因和病理生理 1．????? 病因： ● 缺血性脑血管病、出血性脑血管病引起 一是由于多次或多发缺血性脑梗死，又称多梗死痴呆（MID）； 二是单一脑梗死，此种梗死与易发生痴呆的部位有关； 三是由于慢性缺血不伴有明显脑梗死所引起的痴呆； 少数情况：如心跳骤停、全脑缺血缺氧引起，如脑白质疏松症或Binswanger病。 近年来伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体遗传性脑动脉病 （cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts andleukoencephalopathy,CADASIL）。 ? ● 出血性脑血管病合并痴呆包括慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血肿（特别是淀粉样脑血管病引起的脑叶出血）。 2．病理生理： 近年来的研究普遍认为脑动脉硬化导致的脑血流下降是引起VD的主要因素。 其原因：一是脑动脉狭窄或闭塞导致脑组织灌流量降低； 二是脑组织功能的兴奋性降低，导致了脑代谢率的降低和脑血流量下降。 PET检查可以早期发现病灶部位大脑皮质、皮质下白质的脑血流量和脑氧代谢率均降低。 SPECT虽不及PET敏感，但对慢性低灌流状态、全脑缺血或rCBF动态变化有诊断意义。 三、临床类型 1 多发性梗死性痴呆（MID） 是Hachinski于1974年提出的，占所有痴呆的12%~20%，在我国老年期痴呆中居首位，约占50%~70%，也有人认为梗死灶数目越多，痴呆发病率越高，说明即使是多发性小梗死灶对痴呆的发生也起重要作用。痴呆还和梗死部位有关，MID梗死部位频率依次为基底节区、额叶、颞叶、枕叶。 ● 临床表现：记忆障碍、思维和判断力障碍、性格改变、情绪障碍。 1．要害性梗死（strategic infarct） 这类痴呆往往与要害区梗死导致功能体积丧失有关，常为单一动脉闭塞的结果，称为要害性梗死。常见于大脑后动脉供血区，如丘脑、角回、尾状核等区病变时。尤其是优势半球的丘脑、颞叶中下回、丘脑内丘脑核双侧蝶形损害，破坏了大脑深部特殊的联络经路，引起白天 脑—皮质间分离，导致痴呆及严重的记忆丧失。 ●?? Roman指出，角回与精神活动有密切关系，梗死后可表现为流利性失语，伴有失读失写、记忆障碍、空间及结构障碍。 ●?大脑前动脉区的双侧额叶急性缺血，则表现为缓慢的智力障碍。 ●基底节、尾状核或双侧丘脑小的血管损害，也可导致痴呆。 3. 腔隙状态 腔隙梗死与部分深穿支动脉壁的类纤维蛋白样退变和透明样变有关。 ●单一的腔隙梗死缺乏神经系统的临床症状，往往被人们忽视。但已构成痴呆损害的重要危险因素。 ●反复的腔隙梗死，使深部白质梗死灶数目增多，形成腔隙状态。表现为精神障碍、痴呆、强哭强笑、构音障碍、饮水返呛、吞咽困难等假性球麻痹症状。动作缓慢，步态不稳呈短小步态，四肢肌张力增高，锥体束征阳性。病变多位于基底节、脑室周围及放射冠、桥脑基底部等，常波及双侧皮质脑干束与皮质脊髓束。 4．皮质下动脉硬化性脑病（Subcortical art