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常见的神经内科合理用药病例分析
降颅压及脱水、利尿药 抗血小板聚集药物 抗凝及溶栓药物 脑血管扩张药物 降脂药 抗高血压药 抗癫痫药物 …… 药师建议: 应用阿司匹林代替氯吡格雷 胃肠道溃疡病史、严重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期妇女禁用。 脑卒中预防中抗血小板治疗的分层用药 推荐意见:发病3h(I级推荐,A级证据)和3-4.5h (I级推荐,B级证据)的患者,根据适应证筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法: (1)rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注,其中10%在最前1min内静脉推注,其他继续滴注1h,用药时期及用药24h内应紧密监护患者(Ⅰ级引荐,A级证据)。(2)发病6h内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶,应依据适应证严格选择患者。使用方法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200ml,静脉滴注30min,用药时期应紧密监护 Case 6 基本信息:患者,女,40岁。 病史摘要:因“突发左侧肢体无力2-小时”入院。左手、左脚不能抬起,症状持续,不伴意识丧失,不伴大小便失禁。查体:T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。专科查体:神清,声嘶,高级神经正常,颅神经阴性,颈软,右侧肢体肌张力、肌力正常,左侧肢体肌张力降低,肌力2级,左侧痛觉减退,四肢腱反射对称引出,病理征阴性。急诊CT示脑梗死。既往血压升高2年,口服氨氯地平治疗,未正规监测。 诊断:1.左侧脑梗死,2.高血压病。 经过详细评估该患者无溶栓禁忌。溶栓半小时左下肢恢复至3-级,左上肢远端肌力恢复至2+级。 用药:5.17 16:47 阿替普酶(rtPA) 5mg 静脉注射 5.17 16:47-15:43 阿替普酶(rtPA) 45mg 静脉滴注 患者于5月28日病情稳定出院 降脂药 常用他汀类药物使用方法: 1)氟伐他汀(20或40mg,调整剂量一般间隔4周,晚餐时或睡前吞服。胆固醇极高或对药物反应不佳者,可增至40mg,bid,肝脏清除,仅有6%进入尿) 2)普伐他汀(开始剂量10-20mg,qd, 剂量调整应该为4周,临睡前服用,最高40mg,qd) 3)辛伐他汀(初始10mg,qd,需要调整剂量应间隔4周,最大为40mg/d,晚间顿服,LDL-C降至1.94mmol/L、dl或总胆固醇降至140mmol/L,应减量。冠心病:初始10mg,其他同高胆固醇血症) 4)阿托伐他汀钙(初始10mg,qd,剂量调整应该为4周或更长。最大为80mg,qd,每日可在任何时候服用,并不受进餐影响) 提示 长期应用他汀总体安全。 活动性肝炎、不明原因的持续血清转氨酶升高的患者及对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女禁用。 不良反应常见恶心、消化不良、疲乏无力、头痛等,罕见肌病。 应定期监测肌痛等临床症状及肝酶。肝酶3倍正常上限,肌酶5倍正常上限,停药观察。 禁止与贝特类合用,增加肌肉不良反应如横纹肌溶解症发生率。此类药的代谢需要细胞色素P4503A4,故与同样需要P4503A4代谢的贝特类同用时须注意可能发生肌病。 脑卒中二级预防中他汀药物的分层用药 高血压治疗目标 一般成人 <140/90mmHg 伴有糖尿病 <130/85mmHg 伴有肾脏疾病 <125/75mmHg *原则:应注意降压不要过急过快 卒中二级预防中降压药物分层选择 抗癫痫药物 一线抗癫痫药物 长期、规律用药 为减少不良反应,尽量采用单一药物治疗,剂量一般按体重计算,从小剂量开始,逐渐增量; 当药物已用到通常的最大剂量,或血药浓度已达高值,但疗效仍不佳者,应考虑换药; 只有在多种药物单用均无良效时,或者在为了拮抗原用药物的重要不良反应时,才考虑联合用药; 关于停药换药 癫痫治疗过程中,不宜随便更换药物,如因药物毒副作用需更换时,应采取逐渐过渡的方法,先在原药基础上加用新药,而后逐渐减少原药至完全停用,以免出现癫痫持续状态。(青少年患者最好在青春期以后在考虑停药) 我院现有抗癫痫药物 Case 8 基本信息:患者,女,60岁 病史摘要:因头晕、复视2天就诊。既往高脂血症10年,未服用降脂药物,否认肝病病史。查体:血压:150/90mmHg,神志清晰,轻度构音障碍,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双侧水平眼震,双眼向下注视时视物成双,双眼球向各方向运动均可。余颅神经及其他神经系统未见阳性体征。头部MRI示中脑基底部小片状长T1、T2异常信号。复视像提示右眼下直肌麻痹。血清低密度脂蛋白4.28mmol/L。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动脉多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。AST
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