第七章支气管哮喘讲义教材.pptVIP

(一)糖皮质激素 糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物。激素通过作用于气道炎症形成过程中的诸多环节，如抑制嗜酸粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增强平滑肌细胞β2受体、肾上腺素受体的反应性等。有效抑制气道炎症。 1.吸入给药 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 通常规律吸入1~2周以上方能起效 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药 物 低剂量（ug） 中剂量（ug） 高剂量（ug） 二丙酸倍氯米松 200～500 500～1000 1000 布地奈德 200～400 400～800 800 丙酸氟替卡松 100～250 250～500 500 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化 病 理 粘液腺增生 粘液栓塞 基底膜增厚 水肿 平滑肌肥大收缩 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润 上皮脱落 哮喘患者的粘液栓塞 症状 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，症状可在数分钟内发生，并持续数小时或数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。 临床表现 运动性哮喘：尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现。 咳嗽变应性哮喘：以咳嗽为唯一症状，可无喘息。 胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一症状的不典型哮喘。 体征 发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。 沉默肺：非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，是病情危重的表现。 非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。 痰液检查 呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常 胸部X线/CT检查 特异性变应原的检测 动脉血气分析 实验室和其它检查 痰液检查 部分患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸粒细胞。 通气功能检测在哮喘发作时FEV1、FEV1/FVC%、MMEF以及PEF均减少 。肺容量指标显示FVC减少、RV增加、FRC和TLC增加，RV/TLC%增高。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。 FEV1测定 诊断 测量FEV1 支气管激发试验用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。吸入激发剂后其通气通气功能下降、气道阻力增加。运动亦可诱发气道痉挛，使通气功能下降。 激发实验只适用于FEV1 在正常预计值的70%以上的患者。在设定的激发剂范围内，如FEV1 下降＞20%，可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20% 的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1 ）或积累浓度（PC20- FEV1 ），可对气道反应性增高的程度作出定量判断。  支气管舒张试验常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1 ，较用药前增加≥12％，且其绝对值增加≥200ml，可诊断为舒张试验阳性。提示存在可逆性的气道阻塞。 支气管缩窄 抗原激发前 抗原激发后10分钟 PEF及其变异率测定  PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20％，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。 PEF测定 诊断 测量峰流速 胸部X线/CT检查 哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。 胸部CT在部分患者可见胸部支气管壁增厚、黏液阻塞。 特异性变应原检测 外周血变应原特异性IgE增高，结合病史有助于病因诊断。 皮内变应原试验包括皮肤变应原试验和吸入变应原试验。前者可通过皮肤点刺等方法进行。 动脉血气 严重哮喘发作可出现缺氧。由于过度通气可使二氧化碳下降、pH值上升，表现为呼吸性碱中毒，若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和二氧化碳滞留，表现为呼吸性酸中毒。 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％ 符合1～4条或