医药-脑创伤跟重症常规.pptxVIP

创伤重症的仁济Bundle 上海交大医学院附属仁济医院 神经外科 上海市颅脑创伤研究所 重型颅脑外伤是神经重症的主要课题 神经重症是重型颅脑创伤的必经之路 颅脑创伤与神经重症 降颅压 循环稳定 呼吸支持 镇痛镇静 抗感染 NICU的主要课题 ICP Targeted Therapy CPP Targeted Therapy Lund Concepts sTBI的重症治疗理念 MAP-ICP=CPP 隆德概念浅析 脑血流量 适可而止的CPP 遏制交感兴奋 补足胶体 反对低温 不主张脑脊液引流 不主张脱水 隆德概念要点 高渗脱水（甘露醇，白蛋白+速尿，高渗盐水） 早期亚低温治疗 CSF引流 镇痛镇静 控制ICP是sTBI治疗的核心 甘露醇常规剂量：200ml，q8h 外伤或手术后6h内一般不使用脱水剂 注意监测肾功能，肾功能不佳或老年患者首选甘油果糖200ml，q8h 白蛋白：20-25%的白蛋白50ml，q12h，输注半小时后速尿20-40mg推注 高渗盐水:3%高渗盐水260ml，q12h 严重颅高压（持续＞40）时脱水q3h 高渗治疗Bundle 亚低温Bundle 亚低温治疗能确切有效地降低颅压 亚低温目标：将患者深部体温降至33-35℃，对高热患者将体温降至37℃即可 冬眠医嘱：氯丙嗪200mg+异丙嗪200mg+50ml生理盐水，2-4ml/h始输注 有明显寒颤的患者需加用卡肌宁：200mg+生理盐水50ml，2ml/h起输注 脑室引流Bundle 强调无菌操作，一般留置不超过7-10天 颅压较稳定者ICP＞25始开放引流；高颅压者持续引流至ICP＜25予关闭；引流量一般不超过200ml/天 脑室内出血或者感染的患者，脑室引流量可酌情增加 引流物隔天送常规+生化，一周内至少送一次培养，感染高危者酌情增加检验 神经重症患者的循环稳定 NICU内存在着血压过低和过高两种情况，主要目标是保持循环稳定 保持循环稳定首先要着眼于容量 创伤患者要通过尽早、补足胶体来维持稳定的灌注 处理高血压危象时先抑制应激反应 神经重症患者应常规监测有创动脉压和CVP 老年患者应警惕输液过多过快导致的心衰，须监测BNP，或者根据CVP调整输液的量和速度 神经重症患者的呼吸支持 建立气道：预判存活两周以上，且昏迷将持续两周以上者及时行气管切开术 辅助通气的策略 早期（0-3天）应保证足够的通气，减少患者通气做功 避免长时间过度通气 随着辅助通气时程的延长要注意肺保护（避免过高的潮气量和气道支持压力） 及时了解患者的通气状况，有条件的单位应连续监测呼末二氧化碳分压 呼吸机设置 通气模式：首选BIPAP，或定压型SIMV，自主呼吸稳定后尽早过渡至CPAP 气道支持压力：15-20 cmH2O；或根据患者气道阻力和肺顺应性的实际情况微调，使呼出潮气量维持在10 ml/kg±，不超过15 ml/kg 呼吸次数12-16次/分，并使吸呼比维持在1：1.2-2.0 吸氧浓度35-45%，一般＜60% PEEP：3-5 cmH2O NICU的呼吸支持 常见问题和处理方法 人机对抗： 首先保证患者充足的氧合 氧合充足的条件下适度镇痛镇静（用药方法见镇静镇痛篇） 通气不足： 适度提高分钟通气量； 适度提高PEEP（尽量不超过10） 延长吸气时间 必要时提高吸氧浓度，但要避免吸氧浓度60%并持续24h以上 过度通气： 不增加通气量的前提下提高吸呼比和PEEP 镇静 NICU的镇静：原则 镇静是NICU内的“规定动作” NICU镇静有自身特点 目标导向下的最小化镇静 NICU镇静的目的 NICU的镇静：原则 镇静是NICU内的“规定动作” NICU镇静有自身特点 先镇痛后镇静 要镇静，先镇痛 WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。 根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、低三个档次： 高： ≥10㎎/人（20个国家） 中：1～9㎎/人（44） 低：＜1㎎/人（54） 中国在118国中排名第102位，居相当靠后的位置。 镇痛：芬太尼族 NICU的镇静 镇静是NICU内的“规定动作” NICU镇静有自身特点 先镇痛后镇静 加强评估 Richmond 躁动镇静评分Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS) 神经重症患者的镇静评估 镇静程度 临床表现 镇静不足 频繁无目的动作，人机对抗 适度镇静 呼唤或轻轻摇动可睁眼 镇静过度 对有害刺激仅有轻微反应 每4h评估一次 此评估方法仅适用于GCS8分以上的患者 NICU的镇静 镇静是NICU内的“规定动作” NICU镇静有自身特点 先镇痛后镇静 加强评估 合理用药 选择恰当的药物 优点 缺点 丙泊酚 起效快，唤醒快 大剂量长时间使用并发症多 咪唑安定 副作用