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常见的新指南新工具 CRUSADE评分及出血规避策略
新指南,新工具CRUSADE评分及出血规避策略
丽水市人民医院心内科
梅益斌
2011-2012,权威指南相继出台,关注NSTE-ACS患者的出血预防
Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.
中华心血管病杂志 2012 40(5):353-67
出血与NSTE-ACS患者预后不良相关,须尽全力减少出血
对NSTE-ACS患者,预防出血与预防缺血同样重要
出血致死亡风险增加的可能机制
死亡
Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64
出血增加院内死亡风险
GRACE研究表明:无论何种ASC亚型,合并大出血的患者院内死亡风险均显著增高
Eur Heart J, 2003. 24(20): p. 1815-23.
** P0.001
出血持续影响ACS患者远期预后
ACUITY研究中,对于ACS患者远期死亡的作用
再发MI:随时间而减弱,30天已无显著性
大出血和输血:存在持续影响,1年时仍具显著性
Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.
2011年7月BARC出血学术研究联合会 出血定义标准
0型:无出血。
1型:非活动性出血,患者无需住院或接受治疗,可能包括患者因为出血又未咨询医务人员而自行停药的事件。
2型:任何未达到3-5级的明显活动性出血(如出血量多于根据临床表现估算的出血
量,包括通过影响检查发现的出血)。符合以下标准至少一条:需要医生给予
药物治疗,导致住院或提高治疗级别,需要医务人员迅速进行评估。
3型:3a:明显出血及血红蛋白降至3-5g/dl;需要输血的明显出血。
3b:明显出血及血红蛋白降至5g/dl;心脏填塞;需要外科手术干预控制的
出血(牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外);需要静脉应用血管活性物质的
出血。
3c:颅内出血(不包括微出血或出血性转化,包括椎管内出血);经尸检、影像学检查或腰椎穿刺证实的出血;损害视力的眼内出血。
4型:冠状动脉旁路移植术(CABG)相关出血:48h内围手术期颅内出血;胸骨闭
合后需再次手术来控制的出血;48h内输全血或浓缩红细胞=5U;24h内胸导
管引流量=2L
5型:致命性出血
5a:可能的致命性出血;临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实。
5b:确定的致命性出血;经尸检或影像学检查证实的明显出血。
出血定义案例
BARC致死性出血定义案例
ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容
需要采集的数据和报告内容包括:
患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局
Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204
出血评估的混淆因素:CABG相关出血可能掩盖非CABG相关出血
PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷:总出血率无显著差异,但替格瑞洛显著增加非CABG相关出血
CABG相关出血较常见,可能“掩盖”非CABG相关出血的发生,尤其是药物试验。因此,研究中即使非CABG相关出血具有显著性差异,但对比治疗对总出血率的影响组间可能无显著差异。
N Engl J Med 2009;361:1045-57.
P=0.43
P=0.03
总体
大出血率
非CABG相关出血率
抗血小板策略尚需覆盖特殊人群
Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.
变量
校正OR
95%CI
P值
年龄(每递增10岁)
1.28
1.21-1.37
0.0001
女性
1.43
1.23-1.66
0.0001
肾功能不全史
1.48
1.19–1.84
0.0004
出血史
2.83
1.94–4.13
0.0001
平均动脉压(每递减20mmHg)
1.11
1.04-1.19
0.0016
老年及肾功能不全患者出血风险显著增高,在制定抗血小板策略时需充分评估此类人群
高龄、肾功能不全显著增高出血风险
国内外权威机构共同推荐出血评估的有效工具——CRUSADE出血评分
Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.
中华心血管病杂志 2012 40(5):353-67
CRUSADE出血评分中文版手机软件
(搜索“出血评分公式”可从苹果APP Store获得iOS版,由安卓市场获得安卓版)
CRUSADE评分30的出血患者:院内死亡风险升高2-3倍
Circulation. 2009; 119:1873-1882
CRUSADE
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