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围术期液体管理 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 黄咏磊 容量监测方法——无创循环监测指标 HR HR↑通常是低血容量早期诊断指标之一 NIBP 根据病情调节测量间隙时间，维持术中MAP在60mmHg以上 SpO2 组织灌注差、水肿、指甲油或活动度高的病人, 准确度下降。当SpO2 波形随呼吸变化提示血容量不足 容量监测方法——无创循环监测指标 尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 术中尿量应维持在1mL/（kg.h）以上 超声心动图 围术期经食道超声（TEE）能准确了解心脏的充盈状态，是重症病人监测循环血容量可靠方法 容量监测方法——有创血流动力学监测指标 CVP 测量 确定压力传感器零点的位置，对应右心房顶部平面（第四肋间、胸骨水平下5cm处） 观察 记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气） CVP 与右心血容量呈现曲线关系 重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应 ABP 　ABP与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压 下降?5 mmHg，可预测血容量明显不足 容量监测方法——有创血流动力学监测指标 PAWP和EDV 、SvO2 、CO PAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体征是 PAWP 升高，而SV正常 EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标，EDV= 每博量(SV)/ 射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管 SvO2 和CO均可通过漂浮导管测定 容量监测方法——相关实验室检测指标 动脉血气、电解质、血糖和肾功能（BUN 和Cr）等指标 pHi 与PgCO2、血乳酸 　　是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围术期液体治疗中有指导作用 容量监测方法——相关实验室检测指标 Hb和Hct 重视围术期的贫血评估 机体对贫血状况的代偿 ① 心输出量（CO）增加 ② 不同器官血流再分布 ③ 增加某些组织血管床的氧摄取 ④ Hb与氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，Hb 携氧运输增加 围术期机体液体的需要量 每日正常基础生理需要量 术前禁食后液体缺失量或累计缺失量 麻醉手术期间体液在体内再分布 麻醉处理导致的血管扩张（CVE） 围术期丢失的血液量 治疗 每日生理需要量 累计缺失量 第三间隙转移量 麻醉导致血管扩张补充量(CVE) 围术期失血量 治疗液体的选择 输液速度和量 复杂病种手术的液体治疗 麻醉相关处理 治疗——每日生理需要量 计算：入ＯＲ开始直至手术结束 每小时补充速度： 4 ml/（kg.h）×10 kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/（kg.h）×以后每个10kg 例： 70kg 病人，麻醉手术时间4 小时，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手术=440ml 根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的剂量 选择晶体溶液 治疗——累计缺失量 麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失和不显性液体丢失 补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后 例：70kg 体重病人，禁食8 小时后的液体缺少量约为880ml =（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h 理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充 补充晶体液 治疗——第三间隙转移量 烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。通过液体限制也不能预防这种体液再分布 数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kg×h） 采用晶体溶液有效补充 治疗——麻醉导致血管扩张补充量(CVE) 围术期麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少 晶体溶液补充需要量很大(与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要3~4 倍的晶体溶液)，大量快速的使用晶体溶液4~5L会导致组织明显水肿，这部分体液术后72小时返回血管内，若术后3天肾或心功能不能代偿，将出现高血容量，甚至肺水肿 CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等 治疗——围术期失血量 血容量的维持 术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充 红细胞丢失及处理 ASA I-II级病人的Hb 维持在70g~80g/L （或Hct 0.21~0.24）以上 　ASA Ⅲ-Ⅳ级，围术期的重危病人（心肌缺血、肺气肿等），应维持Hb100g/L 以上 浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计×55×体重—Hct 实际观察值×55×体