常见的胸痛规范化评估与诊断中国专家共识2014.ppt

胸痛规范化评估与诊断中国专家共识2014 成都市第三人民医院心内科 李锦 文章摘自《中华心血管病杂志》2014 8 月第 42 卷第 8 期 P627 - 632 胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。 因此，中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定本共识。 《中华心血管病杂志》2014，42（ 8）：627 - 632 一、流行病学 人群中约 20% - 40% 的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为 15. 5%。 胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。 我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的 4.7%。 我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现，高达 25% 的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。 此外，中国急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS) 临床路径研究报道，高达 20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。 英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为期 1 年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。 二、胸痛的分类与常见病因 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等， 有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（表 1）。 重点关注致命性胸痛 根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的首位。 急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。 因此，需对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。 三、胸痛的临床表现与危险性评估 面对主诉胸痛就诊的患者， 首要任务是快速地查看患者生命体征， 简要收集临床病史， 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性， 以决策是否需要立即对患者实施抢救。 高危患者识别 对于生命体征异常的胸痛患者，包括： 神志模糊和（或）意识丧失、 面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 [血压 90/60 mmHg]、 呼吸急促或困难、低氧血症 (SpO290%)，提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。 对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。 对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。 大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。 需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛（图 1） ST 段抬高型心肌梗死 (ST elevation elevation myocardial infarction，STEMl) 非 ST 段抬高型心肌梗死(non ST elevation elevation myocardial infarction, NSTEMI) 不稳定性心绞痛(unstable agina，UA) ACS 典型的心绞痛 位于胸骨后， 呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等， 可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂， 一般持续 2 - 10 min， 休息或含服硝酸甘油后 3-5 min 内可缓解。 诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。 UA UA 胸痛诱因与性质同前述， 但是患者活动耐量下降，或在静息下发作， 胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。 心肌梗死 心肌梗死的胸痛持续时间常 30 min， 硝酸甘油无法有效缓解， 可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。 但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。 ACS体征 UA 患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。 心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。 新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔； 部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。 心电图是早期快速识别 ACS 的重要工具 标准 18 导联心电图有助于识别心肌缺血部位。 典型 NSTE-ACS 的心电图特点为：同基线心电图比较，至少 2 个相邻导联 ST 段压低≥O.1 mV 或者 T 波改变，并呈动态变化。 原心电图 T 波倒置在症状发作时“伪正常化”也