肺栓塞(2018年2月28日小讲课)教学教案.pptVIP

病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见髂V和股V，其次盆腔V 上腔静脉径路：有增多 右心腔: 相对少见 病理与病理生理 栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 —— 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ ——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观 病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 病理与病理生理 2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题 分流增加 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加，存在有通气无血流：死腔 通气功能障碍 栓塞后肺表面活性物质减少，肺不张，支气管痉挛 肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流 过度通气，低氧血症 临床征象与诊断－取决于 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果 临床征象与诊断 心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出现明显肺动脉压力变化 患者有明显心肺基础病时，即使较小栓子，只要肺动脉平均压升高40mmHg,即可致急性肺心病 如无心肺疾病，只有肺循环50％以上受阻时才可能发生休克 临床征象与诊断 症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%）突然发生难以解释，伴心动过速 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 临床征象与诊断 猝死－肺动脉主干堵塞 急性肺心病－突发呼吸困难，休克，右心衰竭－堵塞2个肺叶以上 肺梗死－气短、胸痛、咯血和少量胸腔积液－外周肺血管堵塞 “不能解释的呼吸困难”－难以用心、肺实质和气道疾病解释的－栓塞面积较小，死腔增加 慢性反复性肺动脉血栓栓塞－表现为重症肺动脉高压和右心病，但无肺实质和气道疾病的依据 临床征象与诊断 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或怒张（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%-51%) 胸腔积液的相应体征（24%-30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 WBC升高，哮鸣音，胸膜摩擦音 胸水以少量常见，大量较少见，血性，渗出，可漏出（20％） 临床征象与诊断 疑诊PTE，注意DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体：排除价值 500mg/ml 敏感而非特异 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CT或电子束CT 核磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 确诊方法 临床征象与诊断 深静脉血栓的辅助检查——与PTE检查同时进行 超声技术 MRI 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 静脉造影 CTV 诊断程序 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查 对疑诊病例合理安排进一步检查 核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影 寻找PTE的成因和危险因素 肺血栓栓塞症的诊断与治疗 4月1日CT提示右下肺渗出 4月16日胸部CT 诊断？ 诊断依据？ 进一步检查？ CTPA提示左下肺动脉和右下肺动脉栓塞 CTPA重建提示右下肺动脉栓塞 诊 断 左侧深静脉血栓形成 肺动脉血栓栓塞症 两下肺肺梗死 左侧膝盖外伤后 Case 2 患者，男，34岁。“胸闷、气促5天，咯血3天”入院。咯血量约150ml，色鲜红。既往否认疾病史。为一中学体育老师。 发病来，左侧胸部隐痛，轻度咳嗽，无黄脓痰。无晕厥，抽搐等。 入院诊断：咯血待查：支气管扩张？血管炎？ 入院初始治疗：脑垂体后叶素针静脉应用；绝对卧床休息；进一步明确咯血病因 入院后体检：平卧位，呼吸20次/分，血压86/46mmHg，体温 36.8℃，脉搏110次/分。颈静脉轻度怒张，肝颈返流可疑，肝区无明显压痛。两肺听诊呼吸音对称，左侧肺底闻及少许细湿性罗音。心界无扩大，心音正常，心率110次/分。两下肢无浮肿。 入院后查血常规，肝肾功能，电解质正常。 胸部CT：见下图 血气分析 血气分析：见下图 本病人胸闷，呼吸困难，咯血的原因？ 下一步的诊治