常见的6.病案讨论：妊娠伴血象异常-潘崚.ppt

　 四川大学华西医院血液科 潘崚 唐韫 2014-11-08 孕28周，贫血，血小板减少待诊 患者温X，女，36岁，住院号0011357953； 主因“乏力20天，呕吐伴腹泻10天，右侧肢体无力3天” 于2014-3-18入院； 20天前无明显诱因出现乏力，10天前开始呕吐，伴有腹泻，期间呕吐咖啡色胃内容物一次； 轻微咳嗽，咯少量白痰。 无发热 病历资料-病史 当地医院查血常规 Hb 57g/L，PLT 35×109/L，WBC 22.0×109/L/L，异常细胞2%； 行骨髓检查，取材困难。骨髓涂片提示有核细胞增生活跃，红系40%，散在血小板难见； 对症处理后呕吐停止，腹泻停止，转为黄色成型大便。 病历资料-病史及辅助检查 3天前突发右侧肢体无力，吐字不清，仍有轻咳，咯白痰，无意识障碍等，就诊于我院急诊科； 查血常规Hb 62g/L，PLT 6×109/L，WBC 24.37×109/L，可见早、中、晚幼粒细胞和有核红细胞。 腹部超声示宫内单活胎（孕28周） 急诊予抗感染、止血、补液等处理后收入我科。 10年前剖宫产史，8年前车祸致“骨盆骨折” 病历资料-病史及辅助检查 生命体征平稳，神志清楚； 偏瘦，贫血貌，右腹股沟可见大片瘀斑； 心肺未见异常； 中下腹膨隆，肝脾扪诊不满意； 右鼻唇沟变浅，右侧上下肢肌力3级，肌张力及感觉正常。右侧巴氏征+。 病历资料-体格检查 血常规 RET 0.2824-0.3324×10^12/L Hb 62-99g/L， PLT 6-37×10^9/L WBC 10.79-24.37×10^9/L 外周血涂片： 有核红细胞4-99/100个白细胞。 成熟红细胞大小不等，查见少量嗜碱性点彩红细胞，嗜多色红细胞多见。 异常细胞0-4% 晚幼粒细胞2-10% 病历资料-入院后辅助检查 大便常规： 镜检：未见异常 隐血：1次阳性，3次阴性。 尿常规： 隐血2+，尿蛋白2+，尿胆原1+ 镜检：白细胞16/HP，红细胞7/HP 病历资料-入院后辅助检查 血生化 AST：12-61 IU/L， ALT：21-129 IU/L； 白蛋白及球蛋白：正常 尿素氮及肌酐：正常 LDH：507-1475 IU/L（110-220） ALP： 578-1476 IU/L（35-100） 血钙：1.73-2.06mmol/L（2.1-2.7） 病历资料-入院后辅助检查 LDH ALP LDH及ALP波动曲线 肿瘤标记物 AFP：14.29-234.50ng/ml（8） CA19-9： 339.10-682.90 U/ml（22） CA-125： 52.26-272.00 U/ml（35） CEA： 3.99-5.63ng/ml（3.4） NSE 16.37-21.94ng/ml（15） 病历资料-入院后辅助检查 AFP及CA-125波动曲线 CA-125 AFP 体液免疫：IgG、IgA、IgM降低，余正常。 细胞免疫：各指标均减低（外周血有核红细胞增多所致的假性减低？） CD3： 42%（66.9-83.1） CD4： 17.8%（33.19-47.85） CD8： 19.9%（20.4-34.7） 抗心磷脂抗体：阴性。 病历资料-入院后辅助检查 抗甲状腺抗体：TGAb、TPOAb及TRAb阴性 甲状腺激素水平：均减低 TSH 3.23-4.73 mU/L（0.27-4.2） fT3 2.44-3.31pmol/L（3.6-7.5） fT4 6.86-8.45pmol/L（12-22） rT3 0.36-0.5nmol/L（0.31-0.98） PTH正常：5.73pmol/L（1.6-6.9）。 病历资料-入院后辅助检查 病毒相关检查： EBV抗体及DNA均阴性 CMV-IgG 83.7 U/ml（14） 风疹病毒抗体IgG 13.9 IU/ml（10） 单疱病毒抗体I/II型IgG 21.4 Index（1.1） 24h尿蛋白定量: 1.28g/24h（0.15）。 病历资料-入院后辅助检查 血清蛋白电泳及免疫固定电泳：未见M蛋白。 病历资料-入院后辅助检查 直接抗人球蛋白试验阴性。 结合珠蛋白58.3mg/L（500-2200）。 血清叶酸、VitB12及抗内因子抗体正常。 铁蛋白680ng/L、转铁蛋白及可溶性转铁蛋白受体正常。 病历资料-入院后辅助检查 骨髓涂片：干抽 骨髓活检：网状纤维增加（++-+++），呈骨髓纤维化改变，未见确切肿瘤性病变。 病历资料-入院后辅助检查 头部CT双侧额部局部脑沟密度增高，少许蛛血可能，左侧侧脑室后角旁、岛叶斑片状低密度影，梗塞？ 胸部CT：双肺散在斑片、结节及条索影，多系炎性病变。双侧少量胸水。减低 全腹平扫CT：胰腺稍肿胀，