康复科疑病例讨论.pptxVIP

疑难病例讨论 2016.11.16 简要病史： 李捷，46岁女性，5个半月前，患者因脑出血在我院神外三区行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，好转后出院，至河南中医药大学第一附属医院康复医学科进行功能康复3月。此次为颅骨修补以“脑出血术后约5个半月”为主诉于2016年7月25日入住神外三。 否认其他疾病史，个人史无特殊。家庭和睦，配偶及1子1女均健康。父亲已故，死因不详。母亲及1哥1姐均健康，否认遗传病史。 入院专科查体：神志清，精神尚可，不能言语，能自动睁眼，左侧上肢能自动定位，左侧下肢稍屈曲，右侧上下肢瘫痪，左侧颅骨缺损约11cm×12cm，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口鼻耳无异常分泌物，颈软无抵抗，四肢无畸形，右侧上下肢肌张力下降，双下肢无明显水肿，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：头颅CT：脑出血术后改变。 入院诊断：1.颅骨缺损，2.脑出血术后，3.高血压 治疗经过： 2016-07-26在全麻下行“左额颞颅骨缺损修补术”，术后对症支持治疗。 治疗经过： 8月20日转入我科进一步功能康复。转入时专科查体：神志清，精神可，言语不能，右侧偏瘫，偏瘫步态，查体欠合作，坐位平衡3级，立位平衡2级。上田敏分级：右上肢-手-下肢为4-0-7级。PROM：踝背曲0°受限，跟腱挛缩，余正常。肌力：右下肢内收、外展3+级，屈髋肌3-级，股四头肌3+级。肌张力：右肩后伸肌、内收肌1