抗血小板物的临床选择.pptVIP

二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂 药理作用： (1) 抑制P2Y12受体——纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 ——血小板聚集 (2) 抑制凝血酶诱导的血小板聚集 (3) 减少有功能的P2Y12受体的数量——对激活的AC抑制作用—— CAMP ——血小板聚集 药物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 分类 噻吩并吡啶 噻吩并吡啶 非噻吩类 可逆性 不可逆 不可逆 可逆 激活 药物前体，受代谢酶限制 药物前体，不受代谢酶限制 活性药物 起效时间 2-4h 30min 30min 持续时间 3-10天 5-10天 3-4天 大手术前停药 5天 7天 5天 P2Y12受体抑制剂比较 用法用量 成人和老年人 推荐剂量为每天75mg，与或不与食物同服。 对于急性冠脉综合征的患者： 非ST段抬高性急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死）患者，负荷量氯吡格雷300mg，维持剂量75mg每日1次（合用阿司匹林75mg－325mg/日，阿司匹林的剂量不应超过100mg）。 ST段抬高性急性心肌梗死：应以负荷量氯吡格雷开始，然后以75mg每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。对于年龄超过75岁的患者，不使用氯吡格雷负荷剂量。 硫酸氢氯吡格雷片 药代动力学特性： 口服吸收率50% 85%被脂酶水解灭活 15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP3A4、CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用。 血浆半衰期为 8小时，活性代谢物半衰期为30分钟 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便 氯吡格雷活性代谢物的药代动力学和抗血小板作用随CYP2C19基因型的不同而有差异 肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓度和抗血小板药效与健康人相似 硫酸氢氯吡格雷片 不良反应 出血性疾患、胃肠道系统异常 注意事项 PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用，避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI,如奥美拉唑和埃索美拉唑，使用抑制作用轻的PPI如泮托拉唑和雷贝拉唑。 不建议使用西咪替丁联合氯吡咯雷。 硫酸氢氯吡格雷片 《2012抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》 普拉格雷（Prasugrel）：是较新的噻吩吡啶类药物。 与氯吡格雷相比，普拉格雷转化成活性代谢产物只需一次反应，具有更强的抗血小板作用和更短的起效时间。 2012 年ESC-STEMI 指南中，60 mg 负荷继以10 mg/d 维持剂量的普拉格雷不推荐用于75 岁以上患者。 欧洲和美国制订的指南中建议75 岁以上高龄患者可应用5 mg/d 普拉格雷作为维持剂量。 新型的P2Y12受体拮抗剂---普拉格雷 国内未上市 新型的P2Y12受体拮抗剂---替格瑞洛 替格瑞洛通过血小板(P2Y12)途径和腺苷 (ENT-1) 途径起作用 噻吩并吡啶类药物只通过血小板途径起作用 CPTP (替格瑞洛) 噻吩并吡啶 (噻氯匹定, 氯吡格雷, 普拉格雷) 血小板途径 (P2Y12) 直接作用2,3 24小时全身抗血小板潜能4 可逆结合1 前体药物2,3,5 极小的全身抗血小板潜能6 共价结合2 腺苷途径 (ENT-1) 抑制ENT-1对腺苷的再摄取能够加强局部腺苷反应7–11 无已知作用 替格瑞洛（Ticagrelor）：是新型环戊基三唑嘧啶类口服P2Y12 受体拮抗剂，无需代谢活化、起效迅速，停药后血小板功能恢复较快 主要经CYP3A4 代谢，原药及代谢产物通过肝代谢，经胆汁清除 PLATO 研究显示，接受阿司匹林治疗的ACS患者中，替格瑞洛组（180 mg 负荷、90 mg bid口服维持）缺血事件及全因死亡率较氯吡格雷组低 高龄患者合并危险因素较多，替格瑞洛获益更明显 随年龄增加，相关严重出血事件的发生率无明显增加。老年肾功能不全患者使用替格瑞洛较氯吡格雷获益增加 替格瑞洛 专家共识推荐： ACS患者抗血小板治疗建议P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d） 在心动过缓事件风险较高的75 岁以上患者中，如患有病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛时需谨慎 替格瑞洛 《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南（2016年）》 《75+岁以上老年抗栓治疗专家共识（2017）》 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 作用机制： 阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种