常见的胸腔积液典型病例查房-董文.ppt

* * * * * Case report 病史特点 入院情况 诊治思路 结核性胸腔积液的临床依据 血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检 类肺炎性胸腔积液的临床依据 血常规、CRP、PCT、胸部CT 恶性胸腔积液的临床依据 胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT Case report 病史特点 入院情况 诊治思路 问题二 结核菌素试验判断结果的时间是 A:12小时 B:24小时 C:48小时 D:72小时 Case report 病史特点 入院情况 诊治思路 问题三 结核菌素试验结果判断的标准有哪些 直径小于5mm，为阴性（一）? 直径在5~9mm之间，为弱阳性（+） 直径在10~19mm之间，为阳性（++） 直径20mm以上或局部有水泡、坏死，为强阳性（+++） Case report 病史特点 入院情况 诊治思路 问题四:结核菌素试验与r-干扰素试验比较 在活动性结核病中的诊断意义 1.敏感性86-94%，特异性89-99% 2.在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制患者中， T-SPOT-TB阳性率略低于免疫正常组，但仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。 3.在肺外结核患者诊断中的，敏感性优于结核菌素试验。 4.对小于4岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性无优势，美国CDC更推荐结核菌素实验。 Case report 病史特点 入院情况 诊治思路 结核性胸腔积液的临床依据 血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检 类肺炎性胸腔积液的临床依据 血常规、CRP、PCT、胸部CT 恶性胸腔积液的临床依据 胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT Case report Case report Case report Case report Case report 病史特点 入院情况 诊治思路 第三步寻找病因 1、结核性胸膜炎？ 2、类肺炎性胸腔积液？ 3、恶性胸腔积液？ Case report 病史特点 入院情况 诊治思路 胸膜活检 方法 非引导闭式胸膜活检术（盲检） CT或者B超引导下胸膜活检术 内科胸腔镜下胸膜活检术 电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，VATS)下胸膜活检术 外科开胸胸膜活检术 Case report 内科胸腔镜检查+胸膜活检术 问题五 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液 都不符合：漏出液 诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH 符合1条及以上：渗出液 治疗原发病：心衰、肾病等 1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH2/3血清LDH 查体、胸片、CT、B超等 进一步检查 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶、Glu 、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查 Glu60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性 淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水 不能诊断 ???? 考虑肺栓塞 （CT、灌注扫描检查） 否 治疗肺栓塞 否 结核标志物 抗结核治疗 症状是否改善 考虑行胸腔镜检查 或开胸胸膜活检 观 察 （＋） （－） 是 是 复习思考题 胸腔积液发生机理有哪些 结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别要点？ 结核性胸膜炎使用糖皮质激素的适应证及其原理？ 类肺炎性胸腔积液的处理原则 李绍修主编 张杰主编 感谢聆听！ * * * * * * Page * ? 胸腔积液 ——教学查房 海南省人民医院呼吸内科 董 文 教学要求 教学目的 教学重点 教学难点 熟悉胸腔积液的病因与发病机制； 掌握胸腔积液的诊断步骤； 掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断。 胸腔积液的诊断步骤； 渗出液及漏出液的鉴别要点 渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断 良恶性胸腔积液的鉴别； 新进展——内科胸腔镜的临床应用 Case Report 病史特点 入院情况 诊治思路 中年男性， 41岁； 主诉“咳嗽、胸痛1个月” 现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳，平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治疗5天，症状无好转。体重？。 既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。 Case report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 查体 T: 37.2℃，P:20次/分，HR: 70 次/分，BP: 114 / 65 mmHg，意识清。 全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓较右侧饱满，左肺呼吸