常见的卵巢功能保护.ppt

妇科手术中卵巢功能的保护及预防性切除 生理性绝经是卵巢功能自然衰退的结果，据文献记载，妇女普遍绝经年龄在45-55岁，平均50岁左右。发达国家绝经年龄中位数是50-52，发展中国家亚非拉地区约47岁左右。 影响绝经年龄的因素有：遗传、营养、体重、居住地区的海拔高度、吸烟等。 卵巢的血液供应 卵巢的动脉血供主要来源于卵巢动脉和子宫动脉卵巢支，2支血管的吻合有四种不同的类型： I型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉主干在卵巢门附近吻合，2支动脉几乎以等量血液供应卵巢，占72.5%； II型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉各分成2支形成棒状，2支动脉也几乎以等量血液供应卵巢，占13.7%； III型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉的1个小侧支吻合，卵巢主要由子宫动脉供应血液，占10.0%; IV型：卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合，卵巢主要由卵巢动脉供应血液，占3.8%。 由此可见，卵巢一半以上的血供来源于子宫动脉 妇科手术对卵巢功能的影响 一、卵巢良性肿瘤手术 手术方式： 卵巢囊肿抽吸术 卵巢囊肿引流术加囊内壁破坏 卵巢囊肿剥除术 卵巢部分切除术及切除术 手术途径： 经腹、经阴道、腹腔镜和超声引导 卵巢囊肿剥除术 （一）影响因素 种类 位置 剥离层次 止血方式 种类：子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤、单纯囊肿等 子宫内膜异位囊肿： 1、粘连 2003年，Muzil等报道，从剥除囊肿病理组织标本上发现，有54%的子宫内膜异位囊肿标本周围有正常卵巢组织，非内膜异位囊肿标本中，周围有正常卵巢组织标本仅占6%。 2、卵巢囊肿及内膜样囊肿本身可能破坏病灶周围的卵巢组织，从而减少卵巢储备功能。 1993，Maneschi等报道48例卵巢囊肿标本发现，子宫内膜异位囊肿周围的卵巢皮质只有19%是正常的，而畸胎瘤周围的卵巢皮质则有92%是正常的。 位置：临近卵巢门的囊肿，剥离时易损伤卵巢门血管，出血较多。不管是缝合还是电凝，都易损伤卵巢功能。 层次不适当的囊肿剥离术会带走正常卵巢组织而破坏卵巢功能。 止血方式：电凝、缝合 高频电的功率、电流波形、电极大小形状及电极与组织的距离和接触时间等，均影响凝固和切割的效果和热损伤的程度。 较高温度及较长时间的热能特别是电凝将不仅对电凝部位的卵巢组织有破坏，而且对周围的卵巢组织也有辐射热损伤。 （二）如何保护卵巢功能？ 1、尽量避免损伤卵巢血供： 切口选择远离卵巢门区域。 手术精确，注意剥离层次，避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管。 卵巢门部位的囊肿剥除以及电凝止血要谨慎，一方面有卵泡丢失的风险，一方面此处血供丰富。 对于巧囊，必要时可给予假绝经治疗。 2、止血方式的选择：电凝还是缝合？ 3、严格把握手术指征 （1）卵巢良性肿瘤治疗原则： 一经发现，应行手术。但是需与滤泡囊肿、黄体囊肿鉴别。生理性囊肿多为单侧、壁薄、直径≤8cm，观察或口服避孕药2-3月可自行消失。持续存在，才诊断肿瘤可能大。 （2）子宫内膜异位囊肿治疗原则： 根据年龄、症状、病变部位、范围及对生育要求等，个体化治疗。 症状轻、无症状的轻微病变，可以期待治疗；有生育要求的轻度患者，可先予药物治疗甚至可以直接辅助生育。 对于药物治疗症状不缓解、局部病变加剧、生育功能未恢复者或较大巧囊，腹腔镜手术是首选。 平衡好卵巢功能损伤和囊肿复发的风险。 二、子宫切除术 保留卵巢的子宫切除术是否影响卵巢的内分泌功能？ 80年代的研究多认为保留卵巢者其功能可达自然绝经年龄（—曹泽毅，中华妇产科学）。 80年代后期至90年代，国外有研究提示保留卵巢的子宫切除术对卵巢的内分泌功能有影响，但直到现在仍未定论。 国内尤其从21世纪初，大量文章几乎都是一个声音，就是子宫切除肯定影响卵巢的功能，但多数都是样本小、时间短、自身对照未排除年龄的影响，故极少具有参考价值。 子宫切除术影响卵巢功能的原因： 卵巢的血供受损； 子宫内分泌功能的丧失。 处理原则： 掌握子宫切除术的适应症，尽量避免子宫切除术及不必要的子宫切除。 进一步探讨保留子宫动脉的子宫切除手术的可行性，如子宫三角形切除术，保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术等术式的开展。 三、子宫肌瘤保守手术对卵巢功能的影响 腹腔镜下子宫动脉阻断后再行子宫肌瘤切除术 子宫动脉栓塞术（UAE）对卵巢功能的影响 高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫肌瘤对卵巢功能的影响以及射频消融术对卵巢功能的影响 认为对卵巢功能的影响是轻微、短暂，不会引起闭经及卵巢功能早衰。 四、输卵管手术 输卵管切除术是否损害卵巢的储备功能仍在争议之中，需要更多的随机对照试验、选择更合适的指标来验证。 注意事项： （1）输卵管手术时尽量贴近输卵管切开，免损伤输卵管系膜内血管。 （2）避免输卵管血管的电热损伤。 （3）