血透室2018QCC2教材课程.pptVIP

每天由付班护士收集发生内瘘穿刺渗血的透析患者例数 数据收集与验证 每月科会反馈结果给员工 数据收集与验证 2014.6-2014.11降低动静脉内瘘穿刺渗血率数据统计 项目 月份 血透人数 内瘘人数 发生次数 发生率 平 均 发生率 2014.06 664 611 38 6.2% 6% 2014.07 693 640 36 5.6% 2014.08 688 635 41 6.4% 2014.09 707 654 39 5.9% 2014.10 697 643 38 6.0% 2014.11 674 619 36 5.8% 合计 4123 3746 228 6% 改善前柏拉图 1 2 3 4 总体现状把握 根据80/20原则（即80%的结果是由20%的原因造成的）得出最主要的原因，故本圈改善的重点是：1、反复穿刺；2、抗凝剂剂量；3、伤口愈合差；4、肢体活动。 目标 设定理由 目标值 降低幅度 目标设定 至2015年12月使科室动静脉内瘘渗血率降至3.9% 现状值*改善重点*圈能力=6.0%*(47%*100%)=2.8% 现状值-改善值=6.0%-2.8%=3.9% 35% 要因分析 经过流速圈全体队员的讨论得出4个主要的发生原因： 1、护士操作技能参差不齐； 2、未安全固定穿刺针； 3、抗凝