无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）医疗服务质量考.docVIP

PAGE PAGE 3 附件： 无锡市职工基本医疗保险定点社会医疗机构医疗服务质量考核细则 单位： 序号 考核内容 考核内容和要求 标准分值 考核 办法 评分标准 扣分 实际分数 备注 1 医 保 政 策 宣 传 1、加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施（如医保奖惩制度）； 2、建立医疗保险业务培训制度，定期组织工作人员学习基本医疗保险政策法规和医疗服务协议条款，工作人员对医保政策规定较为熟悉； 3、在门、急诊大厅设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印并及时发放基本医疗保险宣传资料或工作简报，并定期更换宣传内容； 4、设置医保投诉箱，公布监督咨询电话，热心为参保人员提供优质、高效、便捷的服务，妥善处理参保人员投诉。 8分 听汇报 查阅 资料 1、未制定基本医疗保险政策法规的相应措施扣1分。 2、未定期组织工作人员学习医保政策规定，酌情扣1—2分；抽查部分医务人员对医保主要政策的了解情况（试卷考查），不满60分者，每一人扣0.5分； 3、未按规定设置宣传栏扣1分，未编印医保宣传资料或工作简报扣1分，未定期更换宣传内容扣1分； 4、未设置医保投诉箱、公布咨询和监督电话扣1分，不认真妥善处理参保患者投诉扣1分； 2 医 保 日 常 管 理 1、社会医疗机构负责人全面负责基本医疗保险工作； 2、配备专（兼）职管理人员，明确职责，责任到人，与医保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作； 3、建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，年初要有医保工作计划，阶段有医保工作小结； 4、做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据的归档工作，及时研究解决医保工作中存在的问题，不断完善工作； 20分 听汇报 查阅 资料 1、无人全面管理医疗保险工作的扣2分； 2、平时定点医疗服务管理工作不力的扣2—3分； 3、无医疗保险工作计划或管理措施的扣2分，无阶段医保工作分析小结扣2分； 4、没有做好文件资料归档工作的扣2分,对已暴露的问题未进行整改扣4分； 序号 考核内容 考核内容和要求 标准分值 考核 办法 评分标准 所扣分数 实际分数 备注 3 医 疗 服 务 质 量 1、公布医保就医程序，建立导医制度，方便参保者就医购药； 2、设立医保患者挂号、结算等专用窗口。 3、优化就医流程，简化就医环节，为参保人员提供便捷、优质的医疗服务； 4、参保患者对医疗机构医疗满意度应大于85%（含廉洁行医、诊疗环境、服务态度、服务质量满意度）； 5、基本医疗药品品种供应充足，目录内药品的备药率、使用率符合协议规定，病人甲类药品费用和自费药品费用要分别达到和不超过“医疗服务协议”规定； 6、提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务时,必须按知情同意的原则，征得参保人员或其家属同意，目录外使用的医疗费占总医疗费用不超过“医疗服务协议”规定； 7、执行处方外配情况良好，门诊盖章处标记清楚。 18分 查看现场 查阅资料 1、第一项未执行酌情扣1—2分； 2、无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求扣1分； 3、未公布参保人员门诊流程扣2分；就医程序繁琐扣1分； 4、参保患者满意度每低于5%扣0.5分； 5、目录内药品的备药率、使用率超过协议规定的扣2分，甲类药品和自费药品费用不符合协议规定的扣2分； 6、使用目录外医疗服务项目不告知的，扣1分；目录外使用的医疗费占总医疗费用超过规定的扣1分； 7、外配处方盖章处标记不清扣1分，发现不允许处方外配的，扣2分。 4 医 保 就 诊 管 理 1、积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。平时监督检查，应积极配合医保经办机构，提供相关资料； 2、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；按急性疾病3-5天量，慢性病7-14天量原则给药（中草药一次以5-7帖为限），需要长期服药的慢性病可延长三十天量，同类药品不得超过3种； 3、参保职工办理门诊挂号和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符情况，杜绝冒名就诊现象； 4、认真执行好补充医疗保险门诊慢性病病种的用药范围； 5、为参保人员建立门诊病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符； 23分 查看资料 查看现场 1、不积极配合检查监督的扣2分； 2、发现违背因病施治原则者，扣2分，药品配药超量的，扣6分； 3、第三条违规者扣5分； 4、没有执行好门诊慢性病用药范围的扣3分； 5、门诊病历记录不完整的扣2分，病情诊断与用药不相符的扣3分； 序号 考核内容 考核内容和要求 标准分值 考核 办法 评分标准 所扣分数 实际分数 备注 5 医 疗 费 用 管 理 1、严格执行省、市物价部门规定的收费标准，不擅立项目收费，分解医疗收费项目，不得提高医疗收费标准。加强药品和医疗服务价格公示，自觉接受