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从事清扫保洁服务行政许可申请书 编 号： 申 请 人 住（地）址 联 系 人 联系电话 作业方 式及作 业能力 人工清扫保洁 面积（平方米） 机械化清扫保洁 面积（平方米） 水 洗 作 业 第一联 第一联 行 政 许 可 机 关 存 档 经 营 期 限 自 年 月 日至 年 月 日 提 交 材 料 □ 工商管理部门核发的经营许可证明； □ 注册资本金证明； □ 人员、设施、工具配置情况说明书； □ 作息场所面积及产权证明或租用协议；作息场所影响相邻关系的，还应提供与相邻人签订的协议； □ 清扫保洁作业质量保证书； □ 与接纳或转运生活废弃物单位签定的书面协议； □ 实行机械清扫、水洗道路作业的，还应提交公安交管部门审验合格的自有机扫、高压水洗专用车辆证件，或租用机扫、高压水洗专用车辆协议，以及供水指标的证明。 申 请 人 签 名（印章） 年 月 日 第二联 申 第二联 申 请 人 留 存 申 请 人 住（地）址 联 系 人 联系电话 作业方 式及作 业能力 人工清扫保洁 面积（平方米） 机械化清扫保洁 面积（平方米） 水 洗 作 业 面积（平方米） 经 营 期 限 自 年 月 日至 年 月 日 提 交 材 料 □ 工商管理部门核发的经营许可证明； □ 注册资本金证明； □ 人员、设施、工具配置情况说明书； □ 作息场所面积及产权证明或租用协议；作息场所影响相邻关系的，还应提供与相邻人签订的协议； □ 清扫保洁作业质量保证书； □ 与接纳或转运生活废弃物单位签定的书面协议； □ 实行机械清扫、水洗道路作业的，还应提交公安交管部门审验合格的自有机扫、高压水洗专用车辆证件，或租用机扫、高压水洗专用车辆协议，以及供水指标的证明。 申 请 人 签 名（印章） 年 月 日 编 号： 从事清扫保洁服务行政许可申请书 编 号： 申 请 人 住（地）址 联 系 人 联系电话 作业方式及作 业能力 人工清扫保洁 面积（平方米） 机械化清扫保洁 面积（平方米） 水 洗 作 业 第三联 第三联 移 送 相 关 部 门 经 营 期 限 自 年 月 日至 年 月 日 提 交 材 料 □ 工商管理部门核发的经营许可证明； □ 注册资本金证明； □ 人员、设施、工具配置情况说明书； □ 作息场所面积及产权证明或租用协议；作息场所影响相邻关系的，还应提供与相邻人签订的协议； □ 清扫保洁作业质量保证书； □ 与接纳或转运生活废弃物单位签定的书面协议； □ 实行机械清扫、水洗道路作业的，还应提交公安交管部门审验合格的自有机扫、高压水洗专用车辆证件，或租用机扫、高压水洗专用车辆协议，以及供水指标的证明。 申 请 人 签 名（印章） 年 月 日