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社保经办机构医保基金支付结算风险及对策的研究 　　[摘 要]通过对江门市社保经办机构医保基金支付结算的相关政策进行分析，结合笔者的工作经验，梳理出医保基金支付结算过程中存在的相关风险，提出成立专职机构，加强内控建设；完善监管制度，加大稽核力度；利用信息技术，强化基金监管；畅通渠道，接受社会监督等防控措施，以期对江门市及其他地区医保基金支付结算风险防控提供参考。 　　[关键词]医保基金 ； 支付结算 ； 风险防控；江门市 　　[中图分类号]F8426 [文献标识码]A [文章编号] 　　2095-3283（2015）07-0157-02 　　一、江门市医保基金支付结算政策概要 　　从2000年开始，江门市开始实施医疗保险制度，包括基本医疗保险制度和城乡医疗保险制度，社保经办机构专门负责医疗保险基金的支付结算工作。 　　为规范支付结算工作，江门市制定了医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法。该办法规定，参保人就医后扣除医保报销金额直接在医院实时结算，其后社保经办机构与定点医疗机构结算医疗保险费用；参保人因各种原因未能在医院实时结算的，可持相关医疗单据到社保经办机构报销医疗费用。 　　医疗保险定点医疗机构医疗费用结算分为普通门诊医疗费用结算、特定病种门诊医疗费用结算和住院医疗费用结算。 　　（一）普通门诊医疗费用结算 　　普通门诊医疗费用结算采用被选定为普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行年度定额包干方式结算。社保经办机构每月负责按本月实际包干人数和月度定额包干标准拨付基金给定点医疗机构，年度终了后，对年度内普通门诊医疗费用中自费费用比例小于门诊总费用25%的及普通门诊基金使用率达到85%（含85%）以上的定点医疗机构，医保基金按年度总包干金额给予支付；否则，年度结算时医保基金在年度总包干金额内按实际发生的基金应支付的门诊医疗费用支付。 　　（二）特定病种门诊医疗费用结算 　　特定病种门诊医疗费用结算按实际发生费用与定点医疗机构实行结算。 　　（三）住院医疗费用结算 　　1住院医疗费用年初预算定额标准，是以定点医疗机构上两年参保人实际发生的出院人次平均住院费用确定，结合各定点医疗机构上两年实际情况、基金收支情况、医疗收费标准的调整等相关因素，每两年为一次调整期，由定点医疗机构所属地的社会保险经办机构重新核定。 　　2年度末，定点医疗机构提出年度决算申请，社保经办机构根据本年度医疗保险费用发生情况进行决算。年度决算时，年度住院医疗费用总额超过年初预算定额标准总额的，按年初预算定额标准总额结算，超出部分，在10%的范围以内，由社会保险经办机构根据以下情况给予补偿；超出部分10%以上的，不予补偿。（1）剔除不合理的医疗费用； 　　（2）参考上年度同类病人的年度平均医疗费用水平及本年度客观因素（如收治重症医保病人、病症变化）等有关情况； 　　（3）参考物价指数、新技术等医疗成本的变动情况； 　　（4）医疗收费标准调整情况； 　　（5）医保统筹基金当年收支情况； 　　（6）对定点医疗机构的考评情况。 　　二、医疗保险基金结算存在的风险 　　（一）外部风险 　　1参保人欺诈、违规行为 　　主要有冒名就医、伪造医疗文书等。冒名就医是指非参保患者持其他参保人医保卡或者城乡医保参保人持职工医保参保人医保卡在定点医疗机构就医，享受医疗保险待遇；伪造医疗文书是指参保人伪造病历、发票、诊疗证明书等医疗文书，向社保经办机构办理报销手续，骗取医疗保险基金。而医疗单据真假难辨，社保经办机构因人力、物力及技术手段的限制，很难发现虚假的医疗单据，容易造成基金损失。 　　2定点医疗机构欺诈、违规行为 　　主要有虚假住院、分解住院、过度检查或治疗等违规行为。虚假住院是指定点医疗机构为增加住院人次虚构参保人住院资料，骗取医保基金；分解住院是指定点医疗机构为增加住院人次多次为同一参保人办理入院和出院手续；过度检查或治疗是指定点医疗机构为追求利益最大化为参保人提供多余的医疗服务。 　　3参保人与定点医疗机构合谋的欺诈违规行为 　　主要有挂床住院、倒卖药品、提供虚假证明等。挂床住院是指参保人已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。倒卖药品是指参保人持医保卡在医院与医生合谋专门开取医疗保险能报销的药品，然后低价转手给其他人获取利润。提供虚假证明是指定点医疗机构为参保人提供内容不真实的证明材料，用以享受社会保险待遇，骗取医保基金。 　　（二）内部风险 　　1系统数据风险 　　江门市社保经办机构与定点医疗机构医疗参保人就诊结算信息数据是经过信息系统记录和传输的，信息系统记录数据是否准确无误，传输的数据是否安全可靠，是否会