常见的新型抗凝药物的临床应用.ppt

直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 由于阿加曲班分子量小, 对已经被纤维蛋白血栓结合的凝血酶具有强的抑制作用, 对那些陈旧或者已经部分机化的血栓仍能发挥抗栓作用, 抑制被陈旧血栓结合的凝血酶的活性, 因此阿加曲班不但适用于急性血栓形成, 对于慢性病变仍然有相当的作用。 当高度怀疑或确定HIT诊断时，应停用所有UFH、LMWH和VKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。肾功能不全的HIT患者，建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班。 在应用UFH的过程中发生不能解释的血小板计数下降50%时，应该考虑病人是否发生HIT。如是，应停止应用UFH 。如果必须应用抗凝的病人，可以应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班。 单一化学实体成份 靶位高度选择性 半衰期17小时，一日给药一次，无需监测APTT 与ATⅢ结合后，使之与Ⅹa因子的亲和力明显增加 不结合蛋白（除凝血酶） Xa Xa AT AT AT 内源性途径 外源性途径 IIa 纤维 蛋白原 纤维蛋白 凝块 循环利用 抗凝血酶 (AT) 普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Ⅹa和Ⅱa活性 低分子肝素 平均分子量4000-5000 抗Ⅹa大于Ⅱa活性 戊糖 平均分子量1728 只有抗Ⅹa活性 肝素类凝血因子间接抑制剂作用机制比较 非口服给药 依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用 随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Ⅹa）增强、半衰期延长 -普通肝素：抗Ⅱa和抗Ⅹa活性1：1 -低分子肝素：抗Ⅹa活性抗Ⅱa活性 -磺达肝癸钠：只有抗Ⅹa活性 大多有HIT风险：UFHLMWH磺达肝癸钠 磺达肝癸钠的药代动力学特征 用药后2小时达到峰浓度（Cmax） 半衰期长：17h 绝对生物利用度高：接近100% 线性药代动力学特征 个体间的药代动力学参数变异小：无需常规监测 几乎全部以原形从尿中排泄 VTE的预防和治疗 -用于预防下肢重大骨科手术如髋关节骨折、重大膝关节手或髋关节置 换术后静脉血栓形成。 -用于预防腹部手术后深静脉血栓形成。 -与华法林钠联用于急性深静脉血栓形成、急性肺栓塞。 -用于下肢急性浅表静脉血栓。 用于UA/NSTEMI患者紧急（120分钟）经皮冠状动脉介入（PCI）。 用于治疗使用溶栓或初始不接受其他形式再灌注治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。 阿加曲班和磺达肝癸钠与其他胃肠外 抗凝药物的比较 比较 阿加曲班 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 分子量 527 12000 5000 1728 作用靶点 及方式 Ⅱa/不依赖AT-Ⅲ Ⅱa、Ⅹa/依赖AT-Ⅲ Ⅹa/依赖AT-Ⅲ Ⅹa/依赖AT-Ⅲ 起效速度 快 快 慢 慢 半衰期 39-51min 受剂量影响(40-90min) 3.5h 17h 监测方法 APTT/ACT APTT/ACT Ⅹa Ⅹa 免疫原性 弱/无HIT 强/HIT 强/HIT 弱/罕见HIT 清除部位 肝脏 肾脏 肾脏 肾脏 原型 拮抗剂 无 鱼精蛋白 鱼精蛋白 不确定 无 达比加群：新型口服直接凝血酶抑制剂 达比加群为全新的直接凝血酶抑制剂（DTI）,以浓度依赖的方式特异性阻断凝血酶(游离型或血栓结合型)活性而发挥强效抗血栓作用 这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝血药物，具有里程碑意义 达比加群酯的药代特性：新型口服直接凝血酶抑制剂 起效和失效迅速 2小时达到Cmax 半衰期：12-17小时 药代/药效可预期， 抗凝效果可预测 无需常规抗凝监测 无具有临床意义的药物食物相互作用 与细胞色素P450相关的药物发生相互作用的风险较低 达比加群酯的临床应用 达比加群酯适用于CHA2DS2-VASC评分≥1并合并右侧至少一项危险因素的非瓣膜病房颤患者。 心力衰竭，NYHA心功能≥Ⅱ级 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 以下情况禁忌应用： 重度肾功能不全（CrCl不足30ml/min) 临床活动性出血或合并大出血风险的疾病 合并禁忌药物者（具体见后） 人工瓣膜 达比加群酯剂量选择 达比加群酯150mg 适用于大部分人群 达比加群酯110 mg ： 年龄≥75岁 中度肾功能不全（CrCL 30-50 ml/min） 合并使用具有相互作用的药物* HAS-BLED评分3分以上者 *包括强效P-糖蛋白抑制剂如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等；其他可能增加出血风险的药物如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体抗炎药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。 CHA2D