常见的最新妊娠期甲亢解读.ppt

产科 徐宏甲 页脚 页脚 妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南 妊娠期甲亢概述 甲亢即甲状腺毒症,是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸( FT4) 和( 或) 游离三碘甲状腺原氨酸( FT3) 浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。妊娠期甲亢的发病率国内报道为0. 1% ～ 0. 2%。 妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不良影响 1.孕妇：可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。 2.对胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限( FGR) 、低体重儿 妊娠期甲状腺生理变化 1.下丘脑-垂体-甲状腺轴 2.胎盘激素影响 3. 雌激素分泌增加，可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白( TBG) 增加，而代谢清除率下降，使得TBG 明显增高，并引起血清甲状腺素水平升高 4. 胎盘可合成大量HCG，在妊娠3个月时达高峰。血清HCG 与促甲状腺激素( TSH) 有相同的α 亚基，故早孕期高水平的HCG 能刺激TSH 受体，从而导致甲状腺激素分泌增加 5. 妊娠期甲状腺可出现生理性肿大 妊娠期甲亢的诊断 1.既往病史 2.临床症状、体征 3.实验室检查： FT3、FT4增高，TSH 受抑制或检测不出( 低于0. 1 mU/L) ，才能确诊为妊娠期甲亢 妊娠期甲亢的分度 轻度甲亢： BMR 增高20% ～ 30%; 中度甲亢： BMR增高＞ 30% ～ 60%为; 重度甲亢： BMR增高≥60% 妊娠期甲亢分类 1.妊娠期一过性甲亢综合征（ GTH ）,与妊娠期激素变化相关，多在妊娠8-10周发病 2.弥漫性毒性甲状腺肿( Graves 病，GD)，与自身免疫相关 3.非自身免疫性甲状腺毒症， 原因主要包括: 多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。 妊娠期一过性甲亢综合征（ GTH ） 是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时HCG 升高所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有关，属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。 表现：为血清FT3\TT4升高、TSH 降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等 治疗：对症治疗，不推荐抗甲状腺药物应用 妊娠期Graves 病 1.表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静息状态心率100次/分 2.浸润性突眼 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤 3.血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、FT4升高，血清TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性 TSH 是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标， ATA 指南推荐参考范围 ①妊娠初期低于2. 5 mU/L，范围在0. 1 ～2. 5 mU/L。 ②妊娠中期0. 2 ～ 3. 0 mU/L。 ③妊娠晚期0. 3 ～ 3. 0 mU/L( Level I-USPSTF) 。 检测TRAb的重要性 TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故TRAb 转阴对改善母婴预后尤为重要 对妊娠期新诊断GD 或既往有GD 病史的患者，应在妊娠22 ～ 26 周时检测TRAb 一旦发现仍有高水平TRAb，应密切监测胎儿情况，并在生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。 妊娠期甲亢的治疗 治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。 1.口服ATD药物治疗 2.手术治疗，妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期 I 131为放射性物质，妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用 妊娠期ATD 应用 ATD为D 类药物 PTU 与MMI 均可通过胎盘 1.丙硫氧嘧啶( PTU) ， ATA 指南建议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢 。胎盘通过率低，半衰期为1 ～ 2 h，为治疗妊娠期甲亢的首选药 2. 甲巯咪唑( MMI) ，妊娠3个月以后可以使用（致畸作用：FGR，面部畸形、皮肤发育不全等），半衰期6 ～ 8 h ，胎盘通过率高，作为妊娠期二线用药，哺乳期患者首选MMI治疗。 大剂量的ATD 应用会抑制胎儿甲状腺功能 PTU 用量为50 ～ 150 mg，2 ～ 3次/d; MMI 用量为5 ～ 15 mg，1 次/d。 在ATD 治疗期间，应每2 ～ 6 周监测FT4和TSH 一 次，血清FT4目标值维持在正常参考值中等程度的上限，每4 周检查一次肝功。 药物调整 血FT4改善一般需4 周，TSH 正常化需6 ～ 8 周 TSH 水平正常时可提示ATD 应减量或停药 TRAb 消失则